Rattrapages

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Il s’agit de situations fréquentes en pratique courante de vaccinologie : le calendrier vaccinal n’est pas toujours strictement respecté et des doses de vaccin ou des rappels ont pu être omis.

De même, le carnet de vaccination ou le carnet de santé a pu être oublié ou perdu. Cette situation est en particulier rencontrée dans le cadre de la scolarisation d’un enfant d’origine étrangère arrivant sur le sol français. Le Code de la santé publique (article R 3111.17) prévoit la mise à jour des vaccinations obligatoires dans les trois mois suivant son admission en établissement scolaire ; ceci ne pouvant constituer un élément limitant son inscription ou son admission au moins temporaire.

Chaque situation est donc particulière et mérite d’être analysée soigneusement avant de proposer une mise à jour.

La crainte majeure du rattrapage vaccinal est celle du risque de « sur-vaccination » (phénomène d’Arthus avec des effets locaux et généraux). Ce risque n’est présent que pour les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos ou la coqueluche, en cas de revaccination précoce (il n’y a donc aucun risque à administrer une dose excédentaire de vaccin Haemophilus influenzae b, hépatite B, méningocoque C, ROR, diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite.

Vaccination incomplète

Il ne faut jamais repartir à zéro. Chaque dose reçue compte. La règle est de compléter la/les dose(s) manquante(s) ou de reprendre le schéma vaccinal là où il s’est arrêté, en respectant les intervalles entre les doses comme suit en primovaccination.

Exemples : 

Si un enfant de 18 mois a reçu une seule dose d’hexavalent à l’âge de 3 mois, il faudra faire la seconde dose d’hexavalent immédiatement et sa dose de rappel six mois plus tard.

Si un enfant de 5 ans et 1 mois a reçu une seule dose d’hexavalent à l’âge 6 mois, il faudra faire une deuxième dose de DTPCa + une dose de vaccin contre l’hépatite B immédiatement. Les rappels DTCaP et hépatite B pourront être fait cinq mois plus tard (afin d'être conforme au schéma vaccinal hépatite B : M0-M1-M6).

Absence de vaccination antérieure

Rattrapage des enfants de 1 à 10 ans jamais vaccinés

Le principe général est que le nombre de doses de vaccin nécessaires pour une protection est d’autant plus important que l’enfant est plus jeune.

En outre, le risque de survenue de certaines maladies infectieuses varie avec l’âge, ce qui module les recommandations vaccinales : ainsi, la vaccination contre Haemophilus influenzae b n’est plus nécessaire au-delà de 5 ans, la vaccination contre le pneumocoque n’est plus requise au-delà de 2 ans, en l’absence de facteurs de risque d’infection grave à pneumocoque.

Calendrier de rattrapage 2018 des vaccinations de base recommandées pour les enfants de 1 à 10 ans jamais vaccinés.

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Rattrapage des enfants de plus de 11 ans et des adultes jamais vaccinés

Calendrier de rattrapage 2018 des vaccinations de base recommandées pour les enfants de plus de 11 ans et les adultes jamais vaccinés.

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Statut vaccinal incertain ou inconnu

Statut vaccinal incertain ou inconnu chez l’enfant jusqu'à 15 ans

Un problème fréquemment rencontré est celui des enfants dont le statut vaccinal est incertain ou inconnu (immigration, adoption internationale, perte du carnet de santé, etc.).

Avant de se lancer dans un programme de rattrapage lourd ou des examens paracliniques, il convient de tenir compte :

  • des dires de ses parents (souvenirs de vaccination) ;
  • du lieu de provenance, en se rappelant que les couvertures vaccinales dans les pays appliquant le Programme élargi de vaccination (PEV) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont plutôt bonnes. En effet, des vaccinations sont pratiquées à la naissance (BCG, polio, parfois hépatite B) dans la plupart des maternités des pays en développement. Cependant, les aléas d’approvisionnement et de conservation des vaccins ainsi que les contraintes d’accessibilité aux services de santé diminuent souvent la couverture vaccinale de nombreuses zones reculées.

L’extrapolation des couvertures vaccinales nationales à un statut vaccinal théorique individuel est impossible. Ainsi, seules les doses vaccinales répertoriées sur un document vaccinal du patient ou un résultat sérologique peuvent être pris en compte pour déterminer le rattrapage complémentaire nécessaire.

ROR

Les enfants en provenance des pays du tiers monde ont souvent été vaccinés contre la rougeole mais à une dose, plus rarement contre la rubéole et jamais contre les oreillons. Il est donc recommandé de leur administrer au moins une dose de vaccin ROR et idéalement deux. Il n’y a, en effet, pas d’inconvénient à administrer un vaccin rougeole-oreillons-rubéole, à une personne éventuellement déjà immunisée.

Haemophilus influenzae b

La vaccination contre l’Haemophilus influenzae b n’est pas universellement appliquée dans les pays défavorisés. Il n’y a pas d’inconvénient à vacciner contre l’Haemophilus influenzae b un enfant de moins de 5 ans.

DTCaP/dTcaP

Pour la vaccination DTCaP/dTcaP, il peut être intéressant, en cas de doute sur la réalité d’une série vaccinale antérieure, d’administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite, un mois plus tard, les anticorps tétaniques.

Si la réponse après cette dose unique est faible, inférieure à 1 UI/ml, l’enfant n’a probablement jamais été vacciné et il faut compléter le schéma vaccinal. Si la réponse en antitoxine tétanique est élevée, supérieure à 1 UI/ml, de type anamnestique, l’enfant a sûrement été vacciné auparavant et son schéma vaccinal peut être considéré comme complet.

Les conclusions tirées pour l’immunisation contre le tétanos peuvent être extrapolées à la diphtérie et à la coqueluche dans la mesure où les pays appliquant le PEV utilisent des vaccins combinés. La vaccination contre la poliomyélite est effectuée à part (vaccin vivant oral) mais lors des mêmes séances de vaccination. Ainsi, un enfant immunisé contre le tétanos a probablement été vacciné contre la polio et inversement. Dans de nombreux pays, la combinaison vaccinale DTP désigne une association incluant la coqueluche (pertussis).

Certaines équipes effectuent ce titrage en même temps que la dose vaccinale pour accélérer le rattrapage vaccinal et favoriser la scolarisation des enfants. Une sérologie initiale avant rattrapage est aussi très utile en cas de notion d’une injection vaccinale récente de nature imprécise. Elle permet d’éviter la « sur-vaccination ».

Poliomyélite

La quasi-totalité des pays en voie de développement applique le programme OMS reposant sur l’utilisation du vaccin polio oral trivalent (OPV3) : une dose à la naissance, puis une dose à 6, 10 et 14 semaines. La couverture vaccinale polio chez les enfants à l’échelon mondial est estimée proche de 90%. Ce programme a été récemment modifié en vue de l’éradication de la polio mais également de l’absence de circulation du virus polio 2, alors que le virus polio 2 vaccinal qui diffuse à partir des selles des vaccinés peut « reverser » vers la virulence et être à l’origine de cas de polio paralytique.

Les vaccins polio vivants utilisés dans les pays du PEV sont désormais des vaccins divalents (sérotype 1 et 3) et pour la prévention des cas de polio liés aux virus vaccinaux ou dérivés des virus vaccinaux une dose de vaccin polio inactivé (IPV) injectable a été ajouté à l’âge de 14 semaines. Le schéma actuel comporte donc une dose d’OPV2 à la naissance, à 6 et 10 semaines et, une dose d’OPV2 associé à une dose de vaccin polio inactivé (IPV) à 14 semaines. L’application de ce nouveau schéma semble pour l’instant limitée.

Hépatite B

Avant la vaccination contre l’hépatite B et si l’enfant est originaire d’un pays endémique, il est souhaitable d’effectuer un contrôle sérologique (Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs) qui permettra de connaître son statut vis-à-vis du virus de l’hépatite B.

En effet, beaucoup d’enfants originaires des pays appliquant le PEV ont été vaccinés à la naissance, d’autres ont guéri d’une infection, ou sont porteurs d’une infection chronique. La sérologie avant rattrapage évitera l’administration de doses inutiles, d’une part, et de dépister et prendre en charge des porteurs chroniques (enfants voire leurs mères), d’autre part.

  • Un taux d’AC anti HBs ≥10UI/l indique une vaccination antérieure (ou une maladie guérie auquel cas les anticorps anti-HBc sont présents). Dans les deux cas, une revaccination n’est pas nécessaire.
  • Un taux d’AC anti HBs <10UI/l ou indétectable ne signifie pas forcément que l’enfant n’a pas été vacciné. Il convient dans ce cas de s’assurer de l’absence d’infection en recherchant l’antigène HBs. Si celui-ci est négatif, il convient d’administrer une dose de vaccin hépatite B, puis de doser les anticorps anti-HBs quatre à huit semaines plus tard : une réponse de type anamnestique permettra d’affirmer que l’enfant avait été vacciné et de ne pas poursuivre la vaccination. Dans le cas contraire, celle-ci sera complétée selon le schéma habituel.
Méningocoque C conjugué

Une dose de vaccin doit être administrée car cette vaccination n’est pratiquée que dans un nombre limité de pays industrialisés. Cette dose est aussi indiquée pour les enfants qui auraient reçu un vaccin anti-méningococcique non conjugué, mais en respectant un intervalle minimal de trois ans entre les deux vaccins.

BCG

Pour tous les enfants jusqu’à l’âge de 15 ans et nés dans un pays de forte incidence de la tuberculose, il est recommandé de pratiquer une IDR à la tuberculine. Si celle-ci est négative, il est recommandé de réaliser une vaccination par le BCG. Pour déterminer leur statut vaccinal, outre le document vaccinal attestant de cette vaccination, il peut être recherché une cicatrice de BCG (le plus souvent sur le moignon de l’épaule ou l’avant-bras).

Statut vaccinal incertain ou inconnu chez l’adolescent et l’adulte

Concernant la vaccination contre diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, la qualité du « priming » (c’est-à-dire la réaction du système immunitaire après la primovaccination) représente l’élément essentiel : si celui-ci a été correctement effectué, une dose de rappel permettra d’atteindre la protection quel que soit le délai écoulé depuis la dernière dose. La qualité du priming pourra être appréciée par le dosage des anticorps antitétaniques un mois après une dose de rappel de vaccin dTcaP. Une réponse anamnestique (supérieure à 1UL/ml) permettra d’affirmer une vaccination antérieure correcte. La prochaine dose sera recommandée conformément au calendrier des vaccinations en vigueur. En cas de réponse insuffisante (inférieure à 1UI/ml), on appliquera le schéma des adolescents/adultes jamais vaccinés.

Méningocoque C

Une dose de vaccin doit être administrée chez les adolescents et les adultes âgés de moins de 25 ans car cette vaccination n’est pratiquée que dans un nombre limité de pays industrialisés. Cette dose est aussi indiquée pour les personnes qui auraient reçu un vaccin méningococcique non conjugué, mais en respectant un intervalle minimal de trois ans entre les deux vaccins.

HPV

Chez les filles, il est recommandé de vacciner selon un schéma à 2 ou 3 doses selon l’âge jusqu’à 19 ans révolus car cette vaccination n’est pratiquée que dans un nombre limité de pays et les adolescentes qui ont reçu ce vaccin doivent – théoriquement – se rappeler avoir été vaccinées.

Varicelle

La vaccination contre la varicelle des adolescents de 12 à 18 ans migrants et des femmes en âge de procréer arrivées pendant l’adolescence, sans antécédent avéré de varicelle clinique ni éventuellement sans immunité acquise contre la varicelle attestée par une sérologie, est recommandée, d’autant que dans certaines parties du monde, la séroprévalence à âge égal est inférieure à celle observée en France.

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