Prise en charge de l'anaphylaxie

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Tous les vaccins injectables sont susceptibles d’entraîner une éventuelle anaphylaxie. Il est donc recommandé :

  • de surveiller les patients dans les quinze minutes suivant la vaccination ;
  • de disposer du traitement médical et d’un protocole approprié à la prise en charge immédiate de l’anaphylaxie.

Généralités

L’anaphylaxie (ou encore choc anaphylactique ou réaction anaphylactique) est une réaction d’hypersensibilité systémique, généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic vital. Il s’agit d’une complication exceptionnelle de la vaccination, estimée à moins de 1 cas/100000 doses. Elle peut concerner tous les patients et tous les vaccins.

Comme il n’est pas possible de prévenir totalement la survenue d’une anaphylaxie post-vaccinale, les vaccinateurs doivent prendre les mesures préventives adéquates et être en mesure d’assurer la prise en charge précoce d’une réaction immédiate. Après l’administration d’un vaccin, chaque patient doit par conséquent rester quinze minutes sous surveillance. Le vaccinateur doit reconnaître les signes d’anaphylaxie et disposer d’adrénaline et d’un protocole afin de mettre immédiatement en route le traitement.

Tout patient présentant une anaphylaxie doit être hospitalisé pour surveillance, même en cas de régression rapide des symptômes.

Tableau des taux d’anaphylaxies selon les vaccins : incidence des réactions anaphylactiques post-vaccinales estimées à partir des données du système de surveillance The Vaccine Safety Data Link, aux Etats-Unis, de 2009 à 2011.

Vaccin

Nombre de cas/million de doses

Nombre total de doses administrées (million)

Haemophilus influenzae b (Hib)

0

1,14

Hépatite B

0

1,29

Grippe

1,59

8,83

Coqueluche* (dTap)

2,89

3,12

Coqueluche** (DTaP)

2,07

1,45

Pneumocoque (PCV13)

0

0,74

Tous vaccins confondus

1,31

25,17

* présentation adulte
** présentation enfant
Source : Mc Neil et al, 2016.
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Les additifs sont plus souvent en cause que l’antigène vaccinal lui-même dans la survenue de l’anaphylaxie (voir Vaccination des personnes allergiques). Aussi, un interrogatoire préalable doit rechercher des antécédents éventuels de réactions immédiates lors des vaccinations antérieures.

En cas d’anaphylaxie (voir paragraphe suivant « Diagnostic de l’anaphylaxie ») à l’un des composants ou des excipients d’un vaccin survenant dans les premières heures après l’injection (jusqu’à quatre heures), une consultation spécialisée en allergologie est nécessaire avant de poursuivre la vaccination.

Tableau des vaccins concernés selon les composants en cause dans la réaction anaphylactique.

Type d’anaphylaxie

Vaccins concernés

Anaphylaxie lors de l’injection précédente d’un vaccin donné

  • Vaccin concerné

Anaphylaxie suite à l’administration locale ou systémique de néomycine, de polymyxine

Anaphylaxie après ingestion de levure

Anaphylaxie après ingestion de gélatine

Anaphylaxie après injection de l’anatoxine diphtérique (CRM-197)

Anaphylaxie après injection de l’anatoxine tétanique

* vaccin contenant de l’anatoxine diphtérique
** vaccin contenant de l’anatoxine tétanique
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Diagnostic de l’anaphylaxie

Dans la plupart des cas, la réaction anaphylactique se manifeste dans les quinze minutes qui suivent l’injection. Il n’existe pas de facteur prédictif de la sévérité de la réaction au début de son évolution, et le décès peut survenir en quelques minutes quel que soit le symptôme inaugural.

L’anaphylaxie se caractérise par l’apparition brutale et rapidement progressive :

  • d’une éruption urticarienne prurigineuse (dans plus de 90% des cas) ;
  • d’un œdème indolore et croissant au niveau du visage et de la bouche ;
  • de signes respiratoires : éternuements, toux, respiration sifflante et laborieuse ;
  • une hypotension évoluant parfois vers l’état de choc et le collapsus cardio-vasculaire.

Parfois, des signes digestifs peuvent être associés.

Les manifestations cutanéomuqueuses isolées ne constituent pas une anaphylaxie mais peuvent être inaugurales. Elles sont absentes dans 10% à 15% des cas.

Chez le nourrisson, le diagnostic est souvent plus difficile, avec des signes digestifs ou respiratoires non spécifiques, des signes cutanéomuqueux fugaces. Le tableau clinique peut aussi être un épisode de somnolence ou de léthargie par atteinte cardio-vasculaire.

Les critères cliniques d’anaphylaxie définis par Sampson H.A. et al., et repris par les recommandations internationales et françaises, définissent trois situations devant conduire au diagnostic d’anaphylaxie et à sa prise en charge précoce. Ils ont une sensibilité de 97% et une spécificité de 82% (Recommandations 2016, consensus international).

Tableau des critères cliniques d’anaphylaxie définis par Sampson H.A et al.
Une anaphylaxie est probable quand l’une de ces trois situations cliniques apparaît brutalement :

Situation 1

Installation aiguë d’une atteinte cutanéomuqueuse de type urticariennea
ET au moins un des éléments suivant :

  • atteinte respiratoireb
  • hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organesc

Situation 2

Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement :

  • atteinte cutanéo-muqueusea
  • atteinte respiratoireb
  • hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organesc
  • signes gastro-intestinaux persistants (douleurs abdominales, vomissements, etc.)

Situation 3

Hypotension artérielle :

  • de 1 mois à 1 an, PAS < 70 mmHg
  • de 1 à 10 ans, PAS < 70 + (2 × âge) mmHg
  • de 11 à 17 ans, PAS < 90 mmHg
  • adulte, PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 30% par rapport à sa valeur habituelle

PAS : pression artérielle systolique.
a Éruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette, etc.
b Dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, etc.
c Syncope, collapsus, hypotonie
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Diagnostics différentiels

Il est important de différencier l’anaphylaxie des manifestations bénignes qui peuvent survenir lors ou au décours immédiat de l’injection d’un vaccin, la survenue de ces manifestations étant plus fréquente que les réactions d’anaphylaxie.

La réaction vagale

Rare chez l’enfant, elle survient surtout chez l’adolescent et l’adulte. Les manifestations cliniques sont différentes (voir tableau ci-dessous).

Tableau des symptômes comparés de l’anaphylaxie et de la réaction vagale.

Anaphylaxie

Réaction vagale

Délai (après l’injection)

Dans les quinze minutes suivant l’injection

Pendant ou immédiatement après l’injection

Signes cutanés

Urticaire, prurit, œdème

Pâleur
Pas d’urticaire ni de prurit

Signes respiratoires

Difficultés respiratoires :
Toux, dyspnée, stridor, bronchospasme
Œdème des lèvres, de la langue, du larynx

Bradypnée éventuelle, sans signes de lutte
Pas de bronchospasme

Hémodynamique

Tachycardie
Hypotension
Perte de conscience en relation avec un collapsus cardio-vasculaire

Bradycardie, pouls régulier
Hypotension transitoire, se corrigeant en position couchée
Perte de conscience résolutive avec la position couchée, jambes surélevées

Signes neurologiques

Anxiété initiale

Etourdissement, sensation de perte de connaissance

Signes digestifs

Nausée, vomissement, douleurs abdominales, diarrhée

Nausée, vomissement

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L’attaque de panique

Elle peut comporter une sensation de mort imminente, une dyspnée, un flush, une tachycardie ou des symptômes gastro-intestinaux, mais elle n’est pas associée à une urticaire, un angio-oedème, une dyspnée sifflante ou une hypotension.

Le spasme du sanglot

Le spasme du sanglot survient chez le nourrisson entre 6 mois et 2 ans. Alors qu’il pleure, l’enfant devient soudainement silencieux, avec une rougeur du visage et une cyanose péribuccale. Il peut se produire une brève perte de conscience. L’absence d’urticaire, de prurit, d’œdème et le caractère rapidement et spontanément réversible de l’épisode permettent de le différencier d’une anaphylaxie.

Prise en charge de l’anaphylaxie

Le traitement de l’anaphylaxie repose sur l’administration le plus tôt possible d’adrénaline par voie intramusculaire. Des recommandations ont été éditées par la Société française de médecine d’urgence et figurent ci-après (Recommandations 2016).

Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’utilisation d’adrénaline en cas d’anaphylaxie, y compris chez les patients âgés, en cas de grossesse, ou s’il existe une comorbidité cardio-vasculaire associée. L’injection se fait dans la face antéro-externe du 1/3 moyen de la cuisse y compris chez les patients traités par anti-thrombotiques. Des études randomisées démontrent que l’administration intramusculaire d’adrénaline dans la face antérolatérale de la cuisse (quadriceps) entraîne une concentration plasmatique plus élevée et plus rapide que l’injection sous cutanée ou l’injection dans le deltoïde. Les corticoïdes et les antihistaminiques ne constituent pas le traitement d’urgence de l’anaphylaxie.

Auto-injecteurs d’adrénaline (AIA)

Lorsqu’ils sont disponibles, les auto-injecteurs d’adrénaline (stylos pré-remplis) constituent un gain de temps et sécurisent la dose délivrée. Cependant, ils sont conçus pour ne délivrer qu’une seule dose d’adrénaline. Ces auto-injecteurs se conservent à température ambiante. L’administration se pratique en intramusculaire sur la face antéro-externe de la cuisse. Trois dosages sont commercialisés en France : 150, 300 et 500 µg.

Tableau du traitement du choc anaphylactique. Auto-injecteurs d’adrénaline (AIA) : dosages, noms commerciaux, indications.

Dosage (µg)

Noms commerciaux

Indications en fonction du poids

150

  • Poids de 7,5 kg à 25 kg*

300

  • Poids > 25 kg
  • Poids > 60 kg

500

  • Poids > 60 kg

* Pour les enfants de moins de 15 kg, il n’existe pas d’AIA adapté. Toutefois, en cas de risque vital, l’utilisation d’un AIA dosé à 150 µg est préconisée par la Société française de médecine d’urgence, dès 7,5 kg.
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Au besoin, répéter l’injection à intervalle de cinq à dix minutes selon la réponse clinique.

Adrénaline injectable

Solution 1 mg = 1 ml (1/1000e). Conservation à température ambiante. Matériel nécessaire : seringues de 1 ml avec aiguilles à IM. La solution à 1/1000e ne doit pas être utilisée par voie intraveineuse.

Posologie recommandée par la Société française de médecine d’urgence : 0,01 mg/kg, soit 0,01 ml/kg par voie intramusculaire sans dépasser 0,5 mg par injection. Au besoin, répéter l’injection à intervalle de de cinq à dix minutes selon la réponse clinique.

Tableau des posologies d’adrénaline injectable recommandées par la Société française de médecine d’urgence en fonction de l’âge.

Âge/poids

Dose

< 1 an (5-10 kg)

0,05-0,1 ml

1-2 ans (environ 10 kg)

0,1 ml

2-3 ans (environ 15 kg)

0,15 ml

4-6 ans (environ 20 kg)

0,2 ml

7-10 ans (environ 30 kg)

0,3 ml

10-13 ans (environ 40 kg)

0,4 ml

14 ans et plus

0,4 à 0,5 ml

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A savoir : posologies d’adrénaline figurant sur les RCP

Adultes

  • Voie S.C. : 0,3 mg d’adrénaline (0,3 ml de la solution non diluée). L’amélioration apparaît généralement dans les trois à cinq minutes suivant l’injection sous-cutanée. Une seconde injection de 0,3 mg (0,3 ml de la solution non diluée) peut être faite dix à quinze minutes plus tard si nécessaire.
  • Voie I.M. : 0,5-1 mg d’adrénaline (0,5-1 ml), répété toutes les cinq minutes si nécessaire.
  • Voie I.V. : 0,1 mg d’adrénaline après dilution, soit 1 mg (1 ml) dans 9 ml de chlorure de sodium à 0,9 % puis administration intraveineuse en bolus de 1 ml de la solution diluée. Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique. Une surveillance étroite sera instaurée.

Nourrissons et enfants

Les doses seront chez l’enfant, par voie I.M. ou sous cutanée (0,01 mg/kg) :

  • De moins de 2 ans (jusqu’à 12 kg) : 0,05 à 0,1 mg d’adrénaline (0,05 à 0,1 ml de la solution non diluée).
  • De 2 à 6 ans (12 à 18 kg) : 0,15 mg d’adrénaline (0,15 ml de la solution non diluée).
  • De 6 à 12 ans (18 à 33 kg) : 0,2 mg d’adrénaline (0,2 ml de la solution non diluée).

Prise en charge initiale de l’anaphylaxie par le vaccinateur

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