Diphtérie

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En France métropolitaine, après plus de dix ans sans aucun cas notifié, 20 cas ont été rapportés entre 2002 et 2017. Tous sont des cas importés, liés à des voyages notamment en Chine, Russie, Madagascar, Pakistan et Afrique de l’Ouest. Le caractère obligatoire de cette vaccination a été maintenu chez tous les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018.
La diphtérie est une infection due à des bactéries du complexe Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberculosis). Elle affecte essentiellement les voies respiratoires supérieures et parfois la peau, et peut être responsable de manifestations toxiniques graves cardiaques et neurologiques.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis à jour, en août 2017, sa note de synthèse sur la diphtérie ; elle résume les informations essentielles sur les maladies et vaccins correspondants, et présente en conclusion la position actuelle de l’OMS concernant l'utilisation des vaccins à l’échelle mondiale.

Clinique

Les manifestations cliniques associent des signes locorégionaux dus aux bactéries et des manifestations à distance dues à la toxine. La présentation clinique est fonction de la porte d’entrée de la bactérie :

  • diphtérie respiratoire :
    • angine diphtérique (forme la plus fréquente) : après une incubation de deux à cinq jours (inférieure à sept jours), la maladie revêt habituellement l’aspect d’une angine à fausses membranes qui peut obstruer le larynx ;
    • diphtérie laryngée ;
    • diphtérie nasale ;
  • atteintes périphériques dues à la toxine pouvant provoquer des atteintes cardiaques (myocardites), neurologiques (paralysies) ou rénales ;
  • diphtérie cutanée.

La transmission se fait de personne à personne par les gouttelettes de salive à partir de malades ou, avec une moindre efficacité, à partir des porteurs asymptomatiques. La transmission par les objets et la poussière est accessoire. La transmission peut également se produire à partir de lésions cutanées renfermant la bactérie.

C. ulcerans peut elle aussi secréter la toxine et ainsi produire les mêmes tableaux cliniques que C. diphtheriae. C. ulcerans se transmet le plus souvent par contact avec des animaux (bovin, chien, chat) ou le lait cru. La transmission interhumaine n’est pas documentée.

Le diagnostic repose sur l’isolement de Corynebacterium dans le prélèvement rhinopharyngé ou cutané par culture sur milieux riches, voire sélectifs, suivi de l’identification de l’espèce. La recherche en urgence du pouvoir toxinogène est indispensable : la PCR permet de détecter en quelques heures le gène tox, et la production de toxine est décelée par le test d’Elek.

Le traitement est une urgence thérapeutique pour le patient, mais également en terme de santé publique afin d’éviter la propagation de la bactérie dans la population.

Épidémiologie/couverture vaccinale

Le dernier cas autochtone déclaré date de 1989. En France métropolitaine, après plus de dix ans sans aucun cas notifié, 20 cas ont été rapportés entre 2002 et 2017. Tous sont des cas importés, liés à des voyages en Chine, Russie, Madagascar, Pakistan et Afrique de l’Ouest. Parmi ces 20 cas, 14 étaient des diphtéries cutanées, les 6 autres patients souffraient d’une angine de gravité très variable : d’angine simple pour un enfant de 6 ans qui devait recevoir un rappel vaccinal, à angine avec envahissement massif nécessitant une assistance ventilatoire pendant plusieurs jours. Aucun des patients n’est décédé.

Mayotte est devenu le 101e département français en 2011. Depuis 2011, 11 cas de diphtérie cutanée majoritairement importés des Comores ont été notifiés aux autorités de santé. C’est pourquoi le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a publié un avis relatif à l’adaptation éventuelle de la conduite à tenir lors de la survenue d’un cas de diphtérie cutanée dans le département de Mayotte.

Par ailleurs, 48 cas de diphtérie à C. ulcerans toxinogènes ont été également signalés en France. L’âge moyen des personnes concernées était de 69 ans (17-98 ans) et 64% étaient des femmes. Parmi ces 48 personnes, 83% avaient eu un contact avec un animal. Il a été possible de prélever 9 animaux, 4 étaient positifs et pour 2 d’entre eux, une même souche de C. ulcerans a été retrouvée chez l’animal et chez le patient en contact avec lui. Parmi ces 48 cas, 71% présentaient des ulcérations ou suppurations cutanées. Quatre décès ont été rapportés. Parmi ces 48 cas, seuls 27% rapportaient une vaccination contre la diphtérie. La date du dernier rappel, connue pour 8 d’entre eux, remontait en moyenne à 9,6 ans (37 ans – moins de 1 an). Les prélèvements effectués dans l’entourage des cas de C. diphtheriae ou C. non diphtheriae n’ont identifié aucune transmission secondaire de la bactérie.

Au niveau international, des régions restent endémiques, notamment en Asie du Sud-Est, Afrique, sous-continent indien, ex–URSS.

Déclaration des cas

En France, la surveillance de la diphtérie repose sur la déclaration obligatoire des cas (DO). La définition des cas, jusqu’alors restreinte à l’identification de C. diphtheriae porteur du gène codant pour la toxine diphtérique (c’est-à-dire toxinogène), a été élargie en 2003 aux C. ulcerans toxinogènes et, en 2011, aux C. pseudotuberculosis toxinogènes. Elle ne concerne pas les souches non porteuses du gène codant pour la toxine diphtérique.

Les critères sont l’isolement de C. diphtheriae ou C. ulcerans ou pseudotuberculosis et la mise en évidence du gène codant pour la toxine.

Toute suspicion de diphtérie doit être déclarée par téléphone à l’agence régionale de santé (ARS) qui en avisera aussitôt Santé publique France.

Le vaccin contre La Diphtérie

Les vaccinations contre le tétanos sont réalisées avec des vaccins combinés comportant une dose entière de vaccin diphtérique (D) chez les nourrissons et chez l’enfant de 6 ans.

Les vaccinations de rappel chez l’enfant à partir de 11 ans, puis chez l’adulte, sont réalisées avec des vaccins combinés comportant une dose réduite de vaccin diphtérique (d).

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Nourrissons et enfants (jusqu’à 13 ans)

  • La primovaccination obligatoire des nourrissons comporte 2 injections à l’âge de 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. La vaccination sera réalisée avec un vaccin hexavalent (valence D).
  • Rappel recommandé à 6 ans : 1 dose de vaccin DTcaP.
  • Rappel recommandé entre 11 et 13 ans : 1 dose de vaccin combiné dTcaP.

Adultes (20 à 65 ans)

  • Rappel à 25 ans : 1 injection de vaccin combiné dTcaP.
  • Rappel à 45 ans : 1 injection de vaccin combiné dTP.

Seniors (à partir de 65 ans)

  • Rappel à 65 ans : 1 injection de vaccin combiné dTP, puis un rappel tous les dix ans.

Si le schéma a été interrompu, il faut le reprendre là où il a été arrêté. Il n’est pas nécessaire de tout recommencer.

RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES

Les professionnels de santé

Les professionnels de santé sont soumis à l’obligation vaccinale définie par l’article L. 3111-4 du code de la santé publique. Les rappels sont effectués aux mêmes âges fixes que la population générale (25 ans, 45 ans et 65 ans, en fonction de la poursuite des activités professionnelles), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio) et la valence coqueluche à dose réduite (ca).

Pour plus d’information, consultez le texte spécifique sur les vaccinations des professionnels de santé.

Voyageurs

Un rattrapage vaccinal est recommandé à tous les voyageurs non à jour de leurs vaccinations à destination de zones d’endémicité.

Pour plus d’information, consultez le texte spécifique sur les vaccinations des voyageurs.

Personnes en contact étroit avec un cas de diphtérie

Tous les contacts proches considérés comme exposés doivent recevoir une dose d’un vaccin contenant la valence D pour les enfants ou la valence d (dose réduite) pour les adultes, sauf s’il est possible de documenter un antécédent de primovaccination d’au moins trois doses et un dernier rappel datant de moins de cinq ans. Les sujets non ou incomplètement vaccinés recevront ultérieurement les doses additionnelles pour compléter le schéma vaccinal.

Les « contacts » doivent également recevoir un traitement prophylactique par antibiotiques (amoxicilline ou macrolides si allergie), quel que soit leur statut vaccinal. Les modalités de traitement des contacts diffèrent selon que l’infection est à C. diphtheriae ou C. ulcerans et C. tuberculosis.

Pour plus d’information, consultez l’avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) relatif à la conduire à tenir lors de l’apparition d’un cas de diphtérie.

Le vaccin est le seul moyen d’être protégé contre la diphtérie car il n’existe pas d’immunité naturelle. Les vaccins contre la diphtérie sont efficaces et bien tolérés.

L’immunité est conférée dès la deuxième injection chez l’enfant et persiste au moins cinq ans après le rappel. Une étude de 2007 suggère que la durée de protection pourrait être beaucoup plus longue (demi-vie des anticorps diphtériques de 19 ans).

Le seuil de protection est fixé à 0,1 UI/ml. Le taux de conversion après la série de primovaccination est de l’ordre de 95 à 98%. La dernière étude de séroprévalence, menée en 1998 dans la population française, montre que 30% des patients âgés de 50 ans et plus ont un titre d’anticorps non détectable ou inférieur au seuil de 0,01 UI/ml, seuil considéré comme protecteur, et sont donc à risque réel de diphtérie.

La dernière grande épidémie française due à C. diphtheriae remonte aux années quarante, à la fin de la Seconde Guerre mondiale. La généralisation de la vaccination, effective à partir de 1945, a permis de voir chuter le nombre de cas et de décès (voir figure ci-dessous).

Télécharger et imprimer la figure

L’anatoxine diphtérique est produite en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde qui la transforme en anatoxine immunogène, mais sans toxicité. Les seuls vaccins disponibles en France sont des associations :

  • à concentration normale (D) :

Infanrix Hexa®, Hexyon®, Vaxelis®, Infanrix Quinta®, Pentavac®, Infanrix Tetra®, Tetravac acellulaire® : une dose de vaccin contient au moins trente unités internationales d’anatoxine diphtérique adsorbée sur sels d’aluminium ;

  • à concentration réduite (d) :

Revaxis®, Repevax®, Boostrixtetra® : une dose de vaccin contient, au minimum, deux unités internationales d’anatoxine diphtérique adsorbée sur sels d’aluminium.

Nom commercial*

Hexyon® Infanrix Hexa® Vaxelis®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b, Hépatite B

Type de vaccin Hexavalent
Pour qui ? Nourrissons
Remboursement** Pris en charge à 65 % par l’assurance maladie**
Nom commercial*

Infanrix Quinta® Pentavac®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b

Type de vaccin Pentavalent
Pour qui ? Nourrissons
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**
Nom commercial*

Tetravac-acellulaire®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Type de vaccin Tétravalent
Pour qui ? Nourrissons, enfants
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**
Nom commercial*

Infanrix Tetra®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Type de vaccin Tétravalent
Pour qui ? Enfants
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**
Nom commercial*

Boostrixtetra® Repevax®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Type de vaccin Tétravalent
Pour qui ? Enfants, adolescents, adultes
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**
Nom commercial*

Revaxis®

Maladies
concernées

Diphtérie, Poliomyélite, Tétanos

Type de vaccin Trivalent
Pour qui ? Adultes
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**
Nom
commercial*
Maladies
concernées
Type
de vaccin
Pour qui ? Remboursement

Hexyon® Infanrix Hexa® Vaxelis®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b, Hépatite B

Hexavalent Nourrissons Pris en charge à 65 % par l’assurance maladie**

Infanrix Quinta® Pentavac®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b

Pentavalent Nourrissons Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**

Tetravac-acellulaire®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Tétravalent Nourrissons, enfants Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**

Infanrix Tetra®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Tétravalent Enfants Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**

Boostrixtetra® Repevax®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Tétravalent Enfants, adolescents, adultes Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**

Revaxis®

Diphtérie, Poliomyélite, Tétanos

Trivalent Adultes Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**

*Cliquer sur le nom du vaccin pour obtenir son prix et plus d’informations.
**Le montant restant est généralement remboursé par les complémentaires santé (mutuelles).

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Ces vaccins sont contre-indiqués chez les personnes ayant présenté :

  • une réaction d’hypersensibilité connue à l’un des antigènes vaccinaux contenus dans les vaccins combinés ;
  • une hypersensibilité à l’un de ses composants, ou à des résidus à l’état de traces tels que la néomycine, la polymyxine, la streptomycine ou le formaldéhyde ;
  • une encéphalopathie d’étiologie inconnue, qui serait survenue dans les sept jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin contenant la valence coquelucheuse.

Des antécédents de convulsions fébriles non liées à une injection vaccinale antérieure, qu’ils soient personnels ou familiaux, ne contre-indiquent pas la vaccination.

Les vaccins dTcaPolio ne sont pas contre-indiqués chez la femme qui allaite. L’effet de leur administration pendant l’allaitement n’a pas été évalué. Toutefois, il est précisé dans leur RCP : « Étant donné que le vaccin dTcaPolio contient des anatoxines ou des antigènes inactivés, aucun risque pour l’enfant allaité ne doit être attendu. Les bénéfices comparés au risque d’administrer le vaccin dTcaPolio aux femmes qui allaitent doivent être évalués par les professionnels de santé ».

Mises en garde spéciales et précautions d’emploi

Si la survenue de l’un des événements suivants est chronologiquement liée à l’administration d’un vaccin contenant la valence coquelucheuse, la décision d’administrer d’autres doses de vaccin contenant la valence coquelucheuse doit être soigneusement évaluée :

  • fièvre supérieure ou égale à 40 °C, dans les quarante-huit heures suivant la vaccination, sans autre cause identifiable ;
  • collapsus ou pseudo-état de choc (épisode d’hypotonie-hyporéactivité) dans les quarante-huit heures suivant la vaccination ;
  • cris persistants, inconsolables, d’une durée supérieure ou égale à trois heures, survenant dans les quarante-huit heures après la vaccination ;
  • convulsions, avec ou sans fièvre, survenant dans les trois jours après la vaccination.

Toutefois, des études ont montré que la probabilité pour qu’une complication de ce type (épisode d’hypotonie-hyporéactivité, cris persistants, etc.) se reproduise après une nouvelle administration était faible.

Des antécédents de convulsions fébriles, des antécédents familiaux de convulsion ou de syndrome de mort inattendue du nourrisson (MIN) ne constituent pas une contre-indication à l’utilisation de ces vaccins. Les personnes ayant des antécédents de convulsions fébriles doivent être surveillées avec attention, des convulsions fébriles pouvant survenir dans les deux à trois jours suivant la vaccination.

La prescription d’antipyrétiques dans les quarante-huit heures suivant la vaccination est recommandée au cas par cas pour améliorer le confort de l’enfant en cas de réaction douloureuse et/ou fébrile. Mais elle ne doit pas être prescrite systématiquement, les réponses immunes étant légèrement diminuées après ces traitements.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables.

Les effets indésirables sont dans l’ensemble bénins et transitoires. Une douleur (60%), un œdème et une rougeur (30%) au point d’injection sont habituels. Un malaise, une céphalée (20%) ou une fièvre (5%) peuvent également survenir. Un nodule indolore peut se former au site d’injection pour régresser spontanément au bout de quelques semaines.
En revanche, le risque de réactions locales et fébriles d’intensité sévère augmente généralement avec l’âge, la dose d’anatoxine diphtérique et le nombre de doses administrées.
Ces réactions indésirables peuvent être diminuées par l’utilisation d’un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine pour la revaccination des personnes âgées de 11 ans ou plus.
Les réactions anaphylactiques graves sont exceptionnelles (1 à 10 cas/million). Enfin, des réactions neurologiques ont été très rarement décrites.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé.

Le vaccin contre la diphtérie peut être prescrit par :

  • un médecin ;
  • une sage-femme pour les femmes, l’entourage des femmes enceintes et l’entourage du nouveau-né jusqu’à ses 8 semaines.

Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre +2°C et +8°C. Il ne doit pas être congelé.

La vaccination contre la diphtérie peut être réalisée par un médecin, un infirmier (sur prescription médicale) ou une sage-femme en libéral, à l’hôpital ou, pour les enfants jusqu’à 6 ans, en PMI. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.

L’injection du vaccin est prise en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires-santé dans les conditions habituelles.

Il n’y a pas d’avance de frais dans les centres de vaccination publics et en PMI.

Le vaccin est administré par voie intramusculaire.

Administration avec d’autres vaccins

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ces vaccins, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments.

Les vaccins hexavalents peuvent être administrés avec les vaccins suivants :

  • vaccin pneumococcique polyosidique conjugué
  • vaccin rotavirus
  • vaccin rougeole-oreillons-rubéole
  • vaccin méningococcique C conjugué

Lors de la co-administration avec le vaccin pneumococcique conjugué, il a été observé un taux de réactions fébriles supérieur à celui observé lors de l'administration du vaccin seul (Infanrix hexa®), après la dose de rappel dans la 2e année de vie par rapport à celle administrée en primovaccination (Vaxelis®).

Les vaccins tétravalents (dTcaPolio) peuvent être administrés avec les vaccins suivants :

  • vaccin Papillomavirus humain (Boostrixtetra®, Repevax®). Une tendance à une plus faible moyenne géométrique des titres (GMT) en anticorps anti-HPV a été observée dans le groupe recevant une administration concomitante. La signification clinique de cette observation n'est pas connue (Repevax®).
  • rougeole, oreillons, rubéole, varicelle (Boostrixtetra®)
  • vaccin grippal inactivé, vaccin hépatite B (Repevax®)

Vaccins hexavalent et pentavalent : le vaccin Haemophilus influenzae b se présente sous forme de poudre (sauf Hexyon® et Vaxelis®). Le vaccin doit être reconstitué en injectant la suspension DTCaP +/- Hep B) dans le flacon de poudre.

Recommandations/Indications

Epidémiologie

  • Amanna I.J., Carlson N.E., Slifka M.K.Duration of humoral immunity to common viral and vaccine antigens.The New England Journal of Medicine. 2007; 357(19): p. 1905-1915.
  • Basnyat B. Death due to diphtheria. Journal of Travel Medicine. 1998; 5(2): p. 101.
  • Bonmarin I., Guiso N., Le Flèche-Matéos A., Patey O., Patrick AD., Lévy-Bruhl D. Diphtheria: a zoonotic disease in France? Vaccine. 2009; 27(31): p. 4196-4200.
  • Edmunds W.J., Pebody R.G., Aggerback H., Baron S., Berbers G., Conyn-van Spaendonck M.A., et al. The sero-epidemiology of diphtheria in Western Europe. ESEN Project. European Sero-Epidemiology Network. Epidemiology & Infection. 2000; 125(1): p. 113-125.
  • Vincent-Ballereau F., Schrive I., Fisch A., Laurichesse H., Romasko C., Baron D., et al. La population adulte française est-elle protégée de la diphtérie en 1995 ? Résultats d’une enquête sérologique multicentrique. Médecine et Maladies Infectieuses. 1995; 25(suppl.6): p. 622-626.

Effets indésirables

  • Lee S.Y., Kwak G.Y., Nam C.H., Kim J.H, Hur J.K, Lee K.Y., et al. Immunogenicity and safety of diphtheria-tetanus vaccine in pre-adolescent and adolescent South Koreans. Vaccine. 2009; 27(24): p. 3209-3212.
  • Pichichero M.E., Blatter M.M., Kennedy W.A., Hedrick J., Descamps D., Friedland L.R. Acellular pertussis vaccine booster combined with diphtheria and tetanus toxoids for adolescents.Pediatrics. 2006; 117(4): p. 1084-1093.
  • Rüggeberg J.U., Gold M.S., Bayas J.M., Blum M.D., Bonhoeffer J., Friedlander S., et al. Anaphylaxis: case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Brighton Collaboration Anaphylaxis Working Group. Vaccine. 2007; 25(31): p. 5675-5684.
  • Southern J., Andrews N., Burrage M., Miller E. Immunogenicity and reactogenicity of combined acellular pertussis/tetanus/low dose diphtheria vaccines given as a booster to UK teenagers. Vaccine. 2005; 23(29): p. 3829-3835.