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Tétanos

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La couverture vaccinale pour le tétanos chez les nourrissons se maintient à des niveaux très élevés depuis plus de trente ans en France. Toutefois, malgré la généralisation de la vaccination, le tétanos n’a pas complètement disparu en France et quelques cas sont déclarés tous les ans (28 en 2001, 17 en 2005, 8 en 2009, 10 en 2013, 4 en 2017). Ils concernent surtout des personnes âgées.
Le caractère obligatoire de cette vaccination a été maintenu chez tous les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018.

Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave, non contagieuse, souvent mortelle, due à une neurotoxine extrêmement puissante produite par un bacille anaérobie à Gram positif, Clostridium tetani.

Cette bactérie est ubiquitaire, commensale du tube digestif des animaux. Elle persiste dans les déjections animales et dans le sol sous forme sporulée, extrêmement résistante. La source étant tellurique et inépuisable, l’éradication du tétanos est impossible. Elle pénètre dans l’organisme via une plaie cutanée. Quand les conditions d’anaérobiose sont réunies, il y a alors, au site de la plaie, germination des spores et production de toxines. Disséminées dans la circulation générale, ces toxines vont interférer avec les neurotransmetteurs et entraîner, après une période d’incubation de quatre à vingt et un jours, une atteinte neuromusculaire avec contractures, spasmes musculaires et convulsions.

Clinique

La maladie peut se présenter sous trois formes : généralisée (la plus fréquente et la plus grave : 80% des cas dans le monde), localisée (région anatomique proche de la plaie) ou céphalique, avec atteinte des nerfs crâniens.

La forme néonatale est un tétanos généralisé survenant chez le nouveau-né ; s’il a quasiment disparu des pays industrialisés à couverture vaccinale élevée, le tétanos néonatal reste une cause importante de mortalité dans de nombreux pays d’Asie et d’Afrique. Quelques cas surviennent encore dans la région Europe de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). L’élimination du tétanos néonatal de cette région reste un des objectifs de l’OMS.

Le tétanos ne se transmet pas de personne à personne, et les patients atteints de tétanos ne développent aucune immunité à la suite de l’infection ; ainsi, la seule prévention possible est la vaccination avec une politique de rappels bien conduite.

Épidémiologie/Couverture vaccinale

En France, le tétanos est une maladie à déclaration obligatoire (DO). En 1945, environ 1000 décès par tétanos étaient déclarés ; en 1975, on comptait encore 369 cas et 171 décès et, grâce à la vaccination, l’incidence a fortement diminué avec, en 2015, 9 cas déclarés et 2 décès (figure 1).

La couverture vaccinale chez les nourrissons se maintient à des niveaux très élevés depuis plus de trente ans en France. En 2016, 96% des enfants âgés de 24 mois étaient complètement vaccinés contre le tétanos. Toutefois, malgré la généralisation de la vaccination, le tétanos n’a pas complètement disparu en France. Quelques cas sont déclarés tous les ans (28 en 2001, 17 en 2005, 8 en 2009, 10 en 2013, 4 en 2017). Ils concernent surtout des personnes âgées (moyenne d’âge de 78 ans) et notamment les femmes, moins bien protégées que les hommes jusque-là revaccinés lors du service militaire.

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Toutefois, au cours de ces quinze dernières années, 4 cas ont été déclarés chez des enfants âgés de 3 à 13 ans au moment de la maladie, qui n’avaient pas été vaccinés bien que nés en France et que la primovaccination y soit obligatoire. Ainsi, à titre d’exemple, un cas a été déclaré chez un adolescent âgé de 13 ans, à la suite d’une petite plaie de l’orteil provoquée par une écharde. Il n’était pas vacciné car ses parents étaient opposés aux vaccinations, et il n’avait pu bénéficier de consultations médicales en milieu scolaire car scolarisé à la maison. L’adolescent a pu recevoir une primovaccination (contrairement à sa fratrie pour laquelle les parents ont maintenu leur opposition à la vaccination), mais s’il ne bénéficie pas de rappels ultérieurs, l’immunité obtenue sera limitée dans le temps et il sera de nouveau réceptif. Il faut rappeler ici que, dans le cas du tétanos, l’infection, contrairement au vaccin, ne confère aucune protection car il n’y a pas production d’anticorps, et que, en conséquence, cet adolescent n’a développé aucune immunité liée à sa maladie.

Près de la moitié des cas surviennent en été. Les portes d’entrée sont souvent de petites plaies passées inaperçues, alors que toutes les effractions cutanéo-muqueuses comportent un risque de tétanos. Toutefois, la part des plaies chroniques n’est pas négligeable : elle représente 14% des cas. La létalité du tétanos est d’environ 30%.

Compte tenu de la disponibilité depuis plus de cinquante ans d’un vaccin d’une innocuité et d’une efficacité parfaites, on ne devrait plus voir de tétanos en France.

Pour la déclaration obligatoire (DO), les cas à déclarer sont les tétanos généralisés.

Le vaccin contre Le tétanos

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

La vaccination contre le tétanos était obligatoire pour les enfants de moins de 18 mois depuis la loi du 24 novembre 1940 (article L. 3111-2). Le caractère obligatoire de cette vaccination (2 doses à 2 et 4 mois suivie d’un rappel à 11 mois) au cours des dix-huit premiers mois de vie des nourrissons a été maintenu en 2018.

Les rappels dans l’enfance, à l’adolescence et à l’âge adulte sont indispensables.

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

La vaccination contre le tétanos est obligatoire pour certains professionnels à l’âge de 25, 45 et, en fonction de l’activité professionnelle, à 65 ans. Elle est obligatoire chez les militaires depuis la loi du 14 août 1936.

Professionnels concernés par les rappels obligatoires du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP).

Professionnels concernés

Vaccination diphtérie, tétanos, poliomyélite (DTP)

Étudiants des professions médicales, paramédicales ou pharmaceutiques.

Obligatoire

Professionnels des établissements ou organismes de prévention et/ou de soins* dont les services communaux d’hygiène publique.

Obligatoire

Personnels des laboratoires d’analyses médicales exposés au risque de contamination : manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l'être.

Obligatoire

Personnels de laboratoire exposés au virus de la fièvre jaune.

Obligatoire

Personnels des entreprises sanitaires.

Obligatoire

Personnels des services de secours et d’incendie (SDIS).

Obligatoire

Personnels des entreprises de pompes funèbres, des entreprises de transports de corps avant mise en bière, en lien avec des établissements de prévention ou de soins.

Obligatoire

Personnels des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapée.

Obligatoire

Personnels des établissements et services d’hébergement pour adultes handicapés.

Obligatoire

Personnels des établissements et services d’hébergement pour personnes âgées.

Obligatoire

Personnels des services de maintien à domicile pour personnes âgées.

Obligatoire

Personnels des établissements de garde d’enfants d’âge préscolaire (crèches, haltes garderies, etc.).

Obligatoire

Personnels des établissements et services sociaux concourant à la protection de l’enfance (dont les pouponnières).

Obligatoire

Personnels des blanchisseries en lien avec des établissements.

Obligatoire

Militaires.

Obligatoire

*Arrêté du 15 mars 1991 modifié par arrêté le 29 mars 2005.

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Par ailleurs, il convient d’être particulièrement vigilant concernant les professions comportant des risques de blessures comme les personnels de l’assainissement, les éboueurs, les personnels des services vétérinaires, les professionnels du secteur agricole ou des eaux et forêts, les jardiniers, les agents de voierie, etc. En cas de risque particulier (plaie tétanigène), de nouvelles recommandations ont été faites en 2016 par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP).

RECOMMANDATIONS POUR LES VOYAGEURS

Il est recommandé à tous les voyageurs de vérifier et de mettre à jour, si nécessaire, leur vaccination contre le tétanos.

SCHÉMA DE VACCINATION

Nourrissons et enfants

  • Primovaccination obligatoire : 2 doses à l’âge de 2 mois et 4 mois, suivies d’un rappel à 11 mois
  • Rappels recommandés à 6 ans et entre 11 et 13 ans

Adultes (20 à 65 ans)

  • Rappel à 25 ans
  • Rappel à 45 ans

Séniors (à partir de 65 ans)

  • Rappel à 65 ans, puis tous les dix ans.

Si le schéma a été interrompu, il faut se recaler sur le calendrier en vigueur ; il n’est pas utile de tout recommencer.

Conduite à tenir chez des personnes vaccinées et non vaccinées contre le tétanos selon le type de blessure

Type de blessure

Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur*

Personne non à jour

Mineure, propre.

Pas d'injection.

Préciser la date du prochain rappel.

Administration immédiate d'une dose de vaccin contenant la valence tétanique**.

Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel**.

Majeure*** ou susceptible d'avoir été contaminée par des germes d'origine tellurique.

Pas d'injection.

Préciser la date du prochain rappel.

Dans un bras, immunoglobuline tétanique humaine 250 UI.

Dans l'autre bras, administration d'une dose de vaccin contenant la valence tétanique**.

* Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de 20 ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de dix ans.

** Outre la prévention immédiate du tétanos, l’administration d’anatoxine tétanique doit s’inscrire dans une optique de mise à jour du statut vaccinal de la personne concernée. Ainsi, l’utilisation d’un vaccin trivalent voire tétravalent devrait être préférée au vaccin tétanique monovalent. La personne vaccinée devra alors informée de la nécessité éventuelle de compléter la mise à jour de ses vaccinations et de la date de son prochain rappel en application des recommandations du calendrier vaccinal.

*** Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.

Source : Avis du Haut Conseil de la santé publique du 24 mai 2013 relatif aux rappels de vaccination antitétanique dans le cadre de la prise en charge des plaies.

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Les titres d’antitoxine tétanique induits par vaccination sont évalués, en France, par radio-immunologie de Farr et les résultats exprimés en milli-unités internationales. Le seuil de protection retenu est de 10 mUI/ml (0,01UI/ml).

Après deux doses de vaccin tétanique adsorbé, les pourcentages d’enfants porteurs de titres protecteurs d’antitoxine tétanique sont identiques à ceux des enfants ayant reçu trois doses. Seules les moyennes de taux d’antitoxine diffèrent (environ 1500 mUI/ml contre 4000 mUI/ml après respectivement 2 et 3 doses).

Une étude de 2007 suggère que la durée de protection pourrait être beaucoup plus longue avec une demi-vie des anticorps tétaniques de onze ans voire de quatorze ans.

Le vaccin tétanique est produit en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde, qui la transforme en anatoxine (immunogène, mais sans toxicité).

Le vaccin monovalent n’étant plus disponible à compter de juillet 2018, tous les vaccins disponibles en France sont de type combiné. Ce sont des vaccins inactivés.

Nom commercial*

Tetravac-acellulaire®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Type de vaccin Tétravalent
Pour qui ? Nourrissons, enfants
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**
Nom commercial*

Revaxis®

Maladies
concernées

Diphtérie, Poliomyélite, Tétanos

Type de vaccin Trivalent
Pour qui ? Adultes
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**
Nom commercial*

Infanrix Tetra®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Type de vaccin Tétravalent
Pour qui ? Enfants
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**
Nom commercial*

Repevax® Boostrixtetra®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Type de vaccin Tétravalent
Pour qui ? Enfants, adolescents, adultes
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**
Nom commercial*

Infanrix Quinta® Pentavac®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b

Type de vaccin Pentavalent
Pour qui ? Nourrissons
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**
Nom commercial*

Hexyon® Infanrix Hexa® Vaxelis®

Maladies
concernées

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b, Hépatite B

Type de vaccin Hexavalent
Pour qui ? Nourrissons
Remboursement** Pris en charge à 65 % par l’Assurance Maladie**
Nom
commercial*		 Maladies
concernées		 Type
de vaccin		 Pour qui ? Remboursement

Tetravac-acellulaire®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Tétravalent Nourrissons, enfants Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**

Revaxis®

Diphtérie, Poliomyélite, Tétanos

Trivalent Adultes Pris en charge à 65% par l’assurance maladie**

Infanrix Tetra®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Tétravalent Enfants Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**

Repevax® Boostrixtetra®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche

Tétravalent Enfants, adolescents, adultes Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**

Infanrix Quinta® Pentavac®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b

Pentavalent Nourrissons Pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie**

Hexyon® Infanrix Hexa® Vaxelis®

Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae b, Hépatite B

Hexavalent Nourrissons Pris en charge à 65 % par l’Assurance Maladie**

* Cliquer sur le nom du vaccin pour obtenir son prix et plus d’informations.
** Le montant restant est généralement remboursé par les complémentaires-santé (mutuelles).

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Vaccin combiné

Le vaccin combiné est contre-indiqué chez les personnes ayant présenté :

  • une réaction d’hypersensibilité connue à l’un des antigènes vaccinaux contenus dans les vaccins combinés ;
  • une hypersensibilité à l’un de ses composants ou à des résidus à l’état de traces tels que la néomycine, la polymyxine, la streptomycine ou le formaldéhyde ;
  • une encéphalopathie d’étiologie inconnue, qui serait survenue dans les sept jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin contenant la valence coquelucheuse.

Des antécédents de convulsions fébriles non liées à une injection vaccinale antérieure, qu’ils soient personnels ou familiaux ne contre-indiquent pas la vaccination.

Les vaccins dTcaPolio ne sont pas contre-indiqués chez la femme qui allaite. L’effet de leur administration pendant l’allaitement n’a pas été évalué. Toutefois, il est précisé dans leur RCP : « Étant donné que le vaccin dTcaPolio contient des anatoxines ou des antigènes inactivés, aucun risque pour l’enfant allaité ne doit être attendu. Les bénéfices comparés au risque d’administrer le vaccin dTcaPolio aux femmes qui allaitent doivent être évalués par les professionnels de santé ». 

Mises en garde spéciales et précautions d’emploi

Si la survenue de l’un des événements suivants est chronologiquement liée à l’administration d’un vaccin contenant la valence coquelucheuse, la décision d’administrer d’autres doses de vaccin contenant la valence coquelucheuse doit être soigneusement évaluée :

  • fièvre supérieure ou égale à 40°C, dans les quarante-huit heures suivant la vaccination, sans autre cause identifiable ;
  • collapsus ou pseudo-état de choc (épisode d’hypotonie-hyporéactivité) dans les quarante-huit heures suivant la vaccination ;
  • cris persistants, inconsolables, d’une durée supérieure ou égale à trois heures, survenant dans les quarante-huit heures après la vaccination ;
  • convulsions avec ou sans fièvre, survenant dans les trois jours après la vaccination.

Toutefois, des études ont montré que la probabilité pour qu’une complication de ce type (épisode d’hypotonie-hyporéactivité, cris persistants, etc.) se reproduise après une nouvelle administration était faible.

Des antécédents de convulsions fébriles, des antécédents familiaux de convulsion ou de syndrome de mort inattendue du nourrisson (MIN) ne constituent pas une contre-indication à l’utilisation de ces vaccins. Les personnes ayant des antécédents de convulsions fébriles doivent être surveillées avec attention, des convulsions fébriles pouvant survenir dans les deux à trois jours suivant la vaccination.

La prescription d’antipyrétiques dans les quarante-huit heures suivant la vaccination est recommandée au cas par cas pour améliorer le confort de l’enfant en cas de réaction douloureuse et/ou fébrile. Mais elle ne doit pas être prescrite systématiquement, les réponses immunes étant légèrement diminuées après ces traitements.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables.

Les réactions observées à la suite d’une primovaccination sont rares chez l’enfant. Leur fréquence augmente avec l’âge. Après l’injection d’une dose de rappel, il est fréquent d’observer une douleur au site d’injection. Un épisode fébrile modéré est un effet indésirable peu courant, qui se manifeste habituellement dans les cas de réactions locales sévères, vingt-quatre à quarante-huit heures après l’injection de l’anatoxine tétanique. Des réactions systémiques de type urticaire généralisé, anaphylaxie ou trismus ont rarement été signalées.

La survenue de réactions allergiques à la suite de l’administration d’immunoglobulines pouvant aller jusqu’à la réaction anaphylactique est possible. L’administration d’immunoglobuline humaine est préférable chez les sujets ayant fait des réactions allergiques à des injections antérieures de protéines hétérologues ou au contact d’animaux, notamment des chevaux.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé.

Le vaccin contre le tétanos  peut être prescrit et administré par :

  • un médecin ou une sage femme pour tout public ;
  • un pharmacien ou un infirmier pour les personnes de plus de 11 ans.

Il peut être administré par un infirmier sur prescription médicale aux personnes de moins de 11 ans.

Le vaccin est pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie. Le montant restant est généralement remboursé par les complémentaires santé (mutuelles).

Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2°C et + 8°C. Il ne doit pas être congelé.

La vaccination peut être réalisée en cabinet libéral, en pharmacie, à l’hôpital ou en PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), ou dans un laboratoire de biologie médicale. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.

L’injection du vaccin est prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires santé dans les conditions habituelles. Il n’y a pas d’avance de frais dans les centres de vaccination publics et en PMI.

Le vaccin est administré par voie intramusculaire.

Le professionnel de santé remplit ensuite le carnet de santé, et le carnet de vaccination électronique inclus dans l’espace numérique en santé « Mon espace santé ». 

À savoir
Afin de savoir s’il existe des difficultés d'approvisionnement de vaccins, consultez la rubrique dédiée sur le site Internet de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Administration avec d’autres vaccins

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ces vaccins, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments.

Les vaccins hexavalents peuvent être administrés avec les vaccins suivants :

  • vaccin pneumococcique polyosidique conjugué,
  • vaccin rotavirus,
  • vaccin rougeole-oreillons-rubéole,
  • vaccin méningococcique C conjugué.

Lors de la co-administration avec le vaccin pneumococcique conjugué, il a été observé un taux de réactions fébriles supérieur à celui observé lors de l'administration du vaccin seul (Infanrixhexa®), après la dose de rappel dans la 2e année de vie par rapport à celle administrée en primovaccination (Vaxelis®).

Les vaccins dTcaPolio peuvent être administrés avec les vaccins suivants :

  • vaccin contre le Papillomavirus humain (Boostrixtetra®, Repevax®) : une tendance à une plus faible moyenne géométrique des titres (GMT) en anticorps anti-HPV a été observée dans le groupe recevant une administration concomitante. La signification clinique de cette observation n’est pas connue (Repevax®) ;
  • vaccin contre la rougeole, oreillons, rubéole, varicelle (Boostrixtetra®) ;
  • vaccin anti-grippal inactivé, vaccin contre l'hépatite B (Repevax®).

Vaccination et don du sang

Sans exposition à l’agent infectieux, le don du sang est autorisé après la vaccination contre le tétanos. Si la vaccination a été réalisée après exposition à l’agent infectieux, le don du sang est contre-indiqué pendant 4 semaines.

Le don du sang est particulièrement recommandé à une personne dont la vaccination contre le tétanos date depuis moins de deux ans. Les anticorps présents dans le sang permettent de produire un sérum antitétanique qui sert, par exemple, à la prévention de la maladie chez un patient souffrant d’une blessure à risque.

Recommandations

Efficacité/impact

  • Amanna I.J., Carlson N.E., Slifka M.K. Duration of humoral immunity to common viral and vaccine antigens. New England Journal of Medicine. 2007; 357(19): p. 1905-1915.
  • Hammarlund E., Thomas A., Poore E. A., Amanna I. J., Rynko A. E., Mori M., et al. Durability of Vaccine-Induced Immunity Against Tetanus and Diphtheria Toxins: A Cross-sectional Analysis. Clinical Infectious Diseases. 2016; 62(9): p. 1111-1118.
  • Antona D. Tétanos : de la nécessité du maintien d’une couverture vaccinale optimale. Revue du Praticien. 2011 ; 61(2) : p. 235-236.
  • Antona D. Le tétanos en France en 2005-2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 2008 ; (30-31) : p. 273-275.
  • Guthmann J.-P., Fonteneau L., Antona D., Lévy-Bruhl D. Déterminants de couverture vaccinale antitétanique chez l’adulte en France et de connaissance du statut vaccinal. Medecine et Maladies Infectieuses. 2010 ; 40(10) : p. 560-567.