Varicelle

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Chaque année, près de 700000 cas de varicelle surviennent en France (90% ont moins de 10 ans), dont 3000 hospitalisations (75% ont moins de 10 ans) et 20 décès (30% ont moins de 10 ans). Ces données reflètent le caractère fréquent et le plus souvent bénin de la maladie mais aussi la gravité de la varicelle qui augmente avec l’âge.
La vaccination généralisée contre la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois n’est pas recommandée dans une perspective de santé publique. Cette vaccination concerne les adolescents et les adultes qui n’ont jamais eu la varicelle dans l’enfance, ainsi que les professionnels - non immunisés - de la santé et de la petite enfance. La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte.
La varicelle est une maladie virale infantile éruptive fréquente très contagieuse, le plus souvent bénigne, qui survient préférentiellement pendant l’enfance. Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV), de la famille des herpès-virus. Le virus de la varicelle persistant après l’infection à l'intérieur des ganglions nerveux, il est susceptible de se réactiver à l’occasion d’une baisse de l’immunité cellulaire, provoquant un zona.
Le réservoir de la varicelle est exclusivement humain. La transmission interhumaine se fait par contact direct (liquide dans vésicules cutanées actives non croûteuses) et surtout par la voie oropharyngée (inhalation de microgouttelettes de salive). Elle pourrait également se transmettre indirectement par l’intermédiaire d’objets ou surfaces inertes souillés.

Clinique

Les premiers signes de la maladie se caractérisent par une éruption maculo-vésiculaire puis vésiculaire et prurigineuse, précédée le plus souvent d’un malaise général avec une fièvre modérée.

Les vésicules sèchent en quelques jours et se transforment en croûtes qui tombent au bout d’une semaine. L’éruption survenant en plusieurs vagues (un à sept jours), des lésions de types différents cohabitent (papule/vésicule/croûte). La guérison survient en dix à quinze jours sur un terrain immunocompétent.

Le plus souvent bénigne, la varicelle peut se compliquer (surinfections cutanées, complications neurologiques ou pulmonaires), en particulier chez les sujets immunodéprimés, les adultes et les femmes enceintes.

La fréquence de survenue de ces complications augmente avec l’âge chez les sujets immunocompétents. Chez la femme enceinte, le risque est de contaminer le fœtus qui peut développer une varicelle congénitale, ou le nouveau-né qui peut développer une infection néonatale sévère.

Aucun traitement spécifique (sauf cas particulier) n’est recommandé en dehors des mesures d’hygiène préventives des surinfections cutanées et traitements antalgiques-antipyrétiques (à l’exclusion des AINS et de l’aspirine). Le traitement des formes non compliquées se résume à soulager les démangeaisons quand elles existent et éviter les surinfections par des mesures d'hygiène renforcées. Les poudres et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire.

Le zona est une complication tardive de la varicelle correspondant à la réactivation du virus VZV resté latent dans les ganglions nerveux sensitifs de la moelle épinière.

Pour ce qui concerne le diagnostic biologique en phase aiguë, il n'est nécessaire qu’en cas de forme atypique ou de terrain nécessitant une certitude (immunodéprimé, femme enceinte). Un diagnostic rapide peut être réalisé par examen des cellules vésiculaires : recherche d’antigène viral en immunofluorescence avec un anticorps monoclonal ou recherche du génome viral par PCR.

Prophylaxie

La vaccination post-exposition dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption est recommandée pour les personnes de plus de 12 ans, immunocompétentes et sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et sans antécédent de vaccination contre la varicelle. Le contrôle sérologique préalable est possible mais ne doit être fait que si le résultat permet la mise en œuvre de la vaccination dans les délais.

Toute vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et, selon les données de l’AMM, une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

La prophylaxie par immunoglobulines est possible via la délivrance hospitalière des immunoglobulines spécifiques anti-VZV par l’intermédiaire d’une ATU nominative. Elles sont recommandées dans les quatre-vingt-seize heures suivant un contact avec un cas de varicelle, chez les enfants et adultes immunodéprimés, les femmes enceintes non immunisées, les nouveau-nés dont la mère a présenté une varicelle dans les cinq jours qui ont précédé la naissance ou dans les deux jours la suivant, les prématurés (hors contage maternel) qui doivent rester à l’hôpital pour une durée prolongée et les prématurés <28 semaines ou de poids de naissance <1kg indépendamment du fait que la mère présente ou non des antécédents de varicelle.

Épidémiologie/Couverture vaccinale

La très grande contagiosité de la maladie explique sa diffusion pendant l’enfance. Elle est maximale dans les vingt-quatre à trente-six heures avant le rash et se poursuit jusqu’à l’apparition des croûtes (en moyenne cinq-sept jours après l’éruption). L’incubation de la maladie est de quatorze jours en moyenne, avec des extrêmes allant de dix à vingt et un jours. Plus de 90% des jeunes adultes sont immunisés.

La varicelle n’est plus un motif d’éviction scolaire car la transmission survient principalement avant que le diagnostic ne soit posé. Cependant, la fréquentation d’une collectivité (non hospitalière) par un cas de varicelle n’est pas souhaitable lors de la phase aiguë de la maladie, ne serait-ce qu’en raison de l’altération de l’état général du patient.

Dès la connaissance d'un cas dans la collectivité, il convient de recommander aux enfants immunodéprimés, aux femmes enceintes et aux adultes qui n’ont pas été vaccinés et n’ont pas développé la maladie (ou dont les antécédents sont douteux, le contrôle de la négativité de la sérologie étant facultatif) et ayant été en contact avec l’enfant malade, de consulter rapidement leur médecin pour envisager une prophylaxie post-exposition.

En établissement de santé, une personne hospitalisée pour varicelle doit être soumise, outre les précautions standard, à un isolement strict (respiratoire et contact) au moins cinq jours après le début de l’éruption et tant que persistent des vésicules. Le personnel immunisé (antécédent de varicelle ou vaccination) doit être privilégié pour la prise en charge du cas.

Chaque année, on compte environ près de 700000 cas de varicelle (90% ont moins de 10 ans), 3000 hospitalisations (75% ont moins de 10 ans) et 20 décès (30% ont moins de 10 ans).

Ces données reflètent le caractère fréquent et le plus souvent bénin de la maladie, mais aussi la gravité de la varicelle augmentant avec l’âge. Il a ainsi été estimé que chez les plus de 15 ans, le risque de décès par varicelle était trente fois plus élevé et celui d’hospitalisation sept fois plus élevé que chez les enfants âgés de 1 à 4 ans.

En France, la varicelle est surveillée par les médecins du réseau Sentinelles de l’Inserm. La varicelle évolue par épidémies saisonnières qui surviennent, en France, à la fin de l’hiver et au printemps. L’incidence des cas vus par les médecins généralistes était estimée, en 2017, à environ 560000 cas, soit un taux d’incidence de 854 cas pour 10000 habitants (IC95% : 814–894). En 2017, plus de 94% des cas sont survenus chez des enfants de 1 à 9 ans. Des complications étaient rapportées pour 2,2% des cas, pour 43% des surinfections cutanées et 52% des infections des voies aériennes et ophtalmiques. La varicelle chez l’adulte reste peu fréquente. Les dernières données 2017 du réseau Sentinelles montraient que 3,8% des cas survenaient chez des sujets de plus de 15 ans.

Le vaccin contre La Varicelle

En France, la vaccination généralisée contre la varicelle des enfants de plus de 12 mois n’est pas recommandée. Un taux de couverture vaccinale d’au moins 90% est, en effet, nécessaire pour éviter le déplacement de l’âge de la varicelle de l’enfance vers l’âge adulte et l’augmentation de l’incidence des formes plus sévères. L’expérience de la rougeole a confirmé qu’une couverture vaccinale insuffisante entraînait un déplacement de l’âge de la maladie. Cette perspective est particulièrement préoccupante lorsque l’on sait que le risque de complication de la varicelle est beaucoup plus élevé chez l’adolescent et l’adulte.

La probabilité d’atteindre un niveau très élevé de couverture permettant d’éviter la survenue de ces effets collectifs négatifs de la vaccination du nourrisson est apparue très faible, compte tenu de la réputation de bénignité de la maladie tant dans l’esprit des médecins que du public.

Les recommandations actuelles de vaccination concernent les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse), dans les circonstances suivantes : adolescents de 12 à 18 ans, femmes en âge de procréer, vaccination post-exposition pour les personnes de plus de 12 ans, professionnels de santé et professionnels en contact avec la petite enfance, personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées et enfants candidats receveurs à une greffe d’organe solide. Un contrôle sérologique préalable à la vaccination peut (ou doit selon les circonstances) être effectué

L’administration des vaccins vivants atténués est naturellement contre-indiquée durant la grossesse, ce d’autant plus que le virus VZV peut être responsable de fœtopathies. Il est d’ailleurs recommandé aux femmes qui ont été vaccinées d’éviter de démarrer une grossesse pendant les trois mois suivant la dose administrée.

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

La vaccination contre la varicelle est recommandée :

  • en post-exposition, dans les trois jours suivant l’exposition, à un patient avec éruption, pour les adolescents et les adultes (à partir de l’âge de 12 ans) immunocompétents sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) ; le contrôle de la sérologie avant la vaccination étant facultatif (pour respecter le délai de vaccination post-exposition) ;
  • pour les adolescents de 12 à 18 ans, n’ayant pas d’antécédents cliniques de varicelle ou dont l’histoire est douteuse ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
  • pour les femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse, et n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
  • pour les femmes, n’ayant pas d’antécédents cliniques de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse), dans les suites d’une première grossesse ;
  • pour les personnes immunocompétentes suivantes, sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative :
    • professionnels de santé;
    • à l’entrée en première année d’études médicales et paramédicales ;
    • en rattrapage pour l’ensemble du personnel de santé, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses) ; les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité d’une éviction de dix jours en cas de rash généralisé ;
    • tout professionnel en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d’enfants notamment) ;
    • toute personne en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ; les personnes vaccinées doivent être informées de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter pendant dix jours les contacts avec des personnes immunodéprimées ;
    • chez les enfants candidats receveurs d’une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, dans les six mois précédant la greffe, avec deux doses à un mois d’intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe.

SCHÉMA DE VACCINATION

Les vaccins contre la varicelle ont fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité. Le schéma vaccinal à 1 dose initialement préconisé dans la tranche d’âge 12 mois-12 ans ne procure cependant pas une protection individuelle suffisante et un schéma en 2 doses est proposé pour tous :

  • 2 doses espacées de quatre à huit semaines (Varivax®) ou de six à dix semaines (Varilrix®).

Aucun rappel n’est nécessaire.

La vaccination contre la varicelle a été mise en place aux États-Unis en 1997, ciblant les nourrissons de 12 à 18 mois, un rattrapage jusqu’à l’âge de 12 ans avec un schéma vaccinal à une dose. Les personnes à risque de 13 ans et plus ont été vaccinées avec un schéma à deux doses. La couverture vaccinale a rapidement dépassé les 80%. L’impact a été marqué avec une réduction, dans trois comtés ayant mis en place une surveillance renforcée, de 71%, 84% et 79% entre 1995, date de mise sur le marché du vaccin, et 2000.

À partir de 2004, l’incidence de la varicelle a cessé de diminuer avec l’apparition d’un nombre important de cas de varicelle chez les enfants vaccinés depuis plus de huit ans. Le schéma vaccinal à une dose a été incriminé, des données montrant par ailleurs que celui-ci conférait une protection insuffisante. En 2007, le CDC a adopté un schéma vaccinal à deux doses. Au cours de la période 2007-2010, après la recommandation pour la vaccination à deux doses, l'incidence a de nouveau diminué de 67% à 76%.

D’une manière globale, les études réalisées sur l’éclosion des cas de varicelle dans les écoles et les crèches ont mis en évidence une efficacité de 70 à 90% contre toutes les formes de varicelle et de 93 à 100% contre les formes sévères de la maladie.

Des études antérieures avaient montré que, contrairement à ce que l’on observe avec les autres vaccins vivants, l’administration d’une seconde dose de vaccin varicelle procure un véritable effet « booster », multipliant par un facteur 10 à 12 la moyenne géométrique du taux d’anticorps. Cet effet est observé de la même manière que la seconde dose soit précoce (trois mois après la première) ou tardive (entre quatre et six ans chez des enfants primovaccinés à 12 mois).

L’efficacité vaccinale a été estimée dans une méta-analyse récente du CDC (Centers for Disease Control and Prevention): elle est pour un schéma à 1 dose, de 81% pour la prévention de toute forme de varicelle, 98% pour les formes modérées à sévère et 100% pour les formes graves. Pour le schéma à 2 doses, l’efficacité vaccinale est de 92% pour la prévention de toute forme de varicelle.

Malgré quelques données favorables chez des enfants sains et immunodéprimés, la vaccination contre la varicelle n’est pas indiquée pour prévenir un zona. Cependant, la vaccination contre la varicelle réduit par un facteur 2 à 4 le risque de survenue du zona chez l’enfant et l’adolescent.

Les données épidémiologiques ont montré l’induction par le vaccin d’une immunité de groupe, avec une réduction de 90% de l’incidence de la varicelle aux États-Unis pour les personnes inéligibles à la vaccination.

Deux vaccins monovalents contre la varicelle sont actuellement disponibles : Varivax® et Varilrix®.

Dans les deux cas, il s’agit d’un vaccin vivant atténué, produit sur cellules diploïdes humaines (MRC-5) à partir de la souche OKA. Comme tous les vaccins vivants atténués, les vaccins contre la varicelle ne contiennent pas d’adjuvant.

Nom commercial*

Varilrix® Varivax®

Maladies
concernées

Varicelle

Type de vaccin Monovalent
Pour qui ? Adultes et enfants à partir de 12 mois
Remboursement** Pris en charge à 65% par l’assurance maladie dans certaines situations particulières**
Nom
commercial*
Maladies
concernées
Type
de vaccin
Pour qui ? Remboursement

Varilrix® Varivax®

Varicelle

Monovalent Adultes et enfants à partir de 12 mois Pris en charge à 65% par l’assurance maladie dans certaines situations particulières**

Cliquer sur le nom du vaccin pour obtenir son prix, les conditions de remboursement et plus d’informations.

** Le montant restant peut être remboursé par certaines complémentaires-santé (mutuelles).

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des contre-indications.

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) des vaccins contre la varicelle est limitée aux sujets sains.

Les vaccins contre la varicelle sont contre-indiqués dans les cas suivants :

  • antécédents d’hypersensibilité à un vaccin contre la varicelle, à l’un des excipients, aux substances présentes à l’état de traces telles que la néomycine ou la gélatine ;
  • troubles de la coagulation, leucémies, lymphomes de tout type ou tout autre néoplasme malin touchant le système lymphatique et sanguin ;
  • chez les sujets recevant un traitement immunosuppresseur (y compris de fortes doses de corticostéroïdes) ;
  • chez les sujets présentant un déficit de l’immunité cellulaire ou humorale (primaire ou acquise), y compris l’hypogammaglobulinémie, et les sujets atteints du sida ou présentant des symptômes d’infection par le VIH, ou étant à un stade 2 ou plus de la classification des CDC, ou dont le taux de lymphocytes T CD4 + est inférieur à 25% ;
  • chez les sujets ayant des antécédents familiaux de déficit immunitaire héréditaire ou congénital, à moins que l’immunocompétence du sujet à vacciner ne soit démontrée ;
  • toute maladie avec une fièvre supérieure à 38,5 °C ; une température inférieure ne constitue pas en elle-même une contre-indication à la vaccination ;
  • grossesse.

Précautions d’emploi

La prise de salicylés doit être évitée dans les six semaines suivant la vaccination, des cas de syndrome de Reye ayant été rapportés à la suite de la prise de salicylés lors d’une varicelle naturelle.

La prise concomitante d’Aciclovir, Valaciclovir ou Famciclovir peut inhiber la réplication du virus vaccinal nécessaire à l’efficacité vaccinale.

La vaccination doit être reportée d’au moins trois mois (cinq mois pour Varivax®) après une transfusion sanguine ou plasmatique, ou l’administration d’immunoglobulines humaines normales ou d’immunoglobulines spécifiques de la varicelle.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables. 

Les réactions fréquemment observées sont généralement bénignes : douleur ou œdème au site d’injection (environ 20% des enfants vaccinés et 33% des adolescents et adultes vaccinés). Une fébricule de faible intensité survient dans 15% des cas.

En Europe, le taux de notifications d’effets indésirables a été estimé à 30 pour 100000 doses (88% jugées sans gravité). Un faible nombre de vaccinés (environ 5,5% après la première injection et 0,9% après la seconde injection) présenteront une éruption ailleurs qu’au point d’injection, caractérisée par un petit nombre de papules ou vésicules varicelliformes. Les lésions apparaissent habituellement dans les cinq à vingt-six jours suivant l’injection et un léger rash pseudo-varicelleux généralisé peut survenir dans le mois suivant l’injection (moins de 5% ; pouvant aussi être causé par une contamination varicelleuse intercurrente). Les patients présentant ce type de rash sont potentiellement contagieux. Tout contact avec un patient à risque de varicelle grave est à proscrire jusqu’à cicatrisation.

La survenue de convulsions d’intensité modérée consécutives à une poussée fébrile est peu fréquente (1 cas/1000 vaccinés).

Les effets indésirables survenus au décours d’une seconde dose vaccinale contre la varicelle, identifiés à partir de la base de données de pharmacovigilance américaine du VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), concernent majoritairement un érythème au site d’injection (15 à 25%) et de la fièvre (6 à 8%).

Après la seconde dose vaccinale, la fréquence de survenue d’érythème sévère au site d’injection est plus élevée qu’après la première dose.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé.

Les vaccins se présentent sous forme de poudre et d’un solvant pour suspension injectable. Une fois reconstitués, ils doivent être utilisés immédiatement.

Le vaccin contre la varicelle peut être prescrit par un médecin ou une sage-femme.

Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2°C et + 8°C. Il ne doit pas être congelé.

La vaccination peut être réalisée par un médecin, une sage-femme ou un infirmier (sur prescription médicale), en libéral ou à l’hôpital. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.

L’injection du vaccin est prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires santé dans les conditions habituelles pour les personnes concernées par les recommandations du calendrier de vaccination.

Le vaccin est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée (Varivax®) ou uniquement par voie sous-cutanée (Varilrix®).

À savoir
Afin de savoir s’il existe des difficultés d'approvisionnement de vaccins, consultez la rubrique dédiée sur le site Internet de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Administration avec d’autres vaccins

Un intervalle particulier doit être respecté entre l’injection de vaccins à virus vivants atténués (rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune). Ils doivent être administrés soit en même temps, soit en respectant un intervalle d’un mois entre les deux vaccins. 

Si un test tuberculinique doit être fait, il est préférable de l’effectuer avant ou en même temps que la vaccination, car les vaccins à virus vivants peuvent entraîner une diminution temporaire de la sensibilité cutanée à la tuberculine. Etant donné que cette anergie peut durer au maximum six semaines, le test tuberculinique ne doit pas être réalisé pendant cette période post-vaccinale afin d’éviter les résultats faussement négatifs.

La vaccination doit être reportée d’au moins trois à cinq mois après une transfusion sanguine ou plasmatique, ou l’administration d'immunoglobulines humaines normales, ou d’immunoglobulines spécifiques de la varicelle.

L’administration de produits sanguins contenant des anticorps contre le virus de la varicelle y compris les immunoglobulines spécifiques de la varicelle ou d’autres immunoglobulines, durant le mois qui suit l’administration d’une dose de Varivax®, peut diminuer la réponse immunitaire au vaccin et, ainsi, réduire son efficacité. Aussi, l’administration d’un de ces produits doit être évitée pendant un mois après l’administration d’une dose de Varivax®, à moins que cela ne soit considéré comme essentiel. 

Varivax® a été administré à des enfants, de façon concomitante mais en un site d’injection séparé, avec un vaccin conjugué Haemophilus influenzae b, un vaccin hépatite B, un vaccin diphtérie/tétanos/coqueluche à germes entiers, et un vaccin à virus polio oral. Il n’y a pas eu de différence clinique notable de la réponse immunitaire vis-à-vis des antigènes.

La prise de salicylés doit être évitée dans les six semaines suivant la vaccination par Varilrix® ou Varivax®, un syndrome de Reye ayant été rapporté suite à la prise de salicylés lors d’une varicelle naturelle.

Epidémiologie/Couverture vaccinale

Recommandations

Efficacité

Effets indésirables

  • Papaloukas O, Giannouli G, Papaevangelou V. Successes and challenges in varicella vaccine. Therapeutic Advances in Vaccines. 2014; 2(2): p. 39-55.
  • Yin M., Xu X., Liang Y., Ni J. Effectiveness, immunogenicity and safety of one vs. two dose varicella vaccination: a meta-analysis. Expert Review of Vaccines. 2018; 17(4): p. 351-362.
  • Su J.R., Leroy Z., Lewis P.W., Haber P., Marin M., Leung J., et al. Safety of second-dose single antigen varicella vaccine. Pediatrics. 2017; 139(3): p. 1-9.