Zona

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En France, on observe 1,3 à 5 cas de zona pour 1000, et 5 à 10 cas pour 1000 chez les plus de 60 ans. Au cours de la vie, 20% de la population pourraient avoir au moins un zona.
La vaccination est recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus, y compris chez les sujets ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes de zona.
Le zona est une dermatose virale fréquente, causée par la réactivation du virus varicelle-zona (VZV), qui touche particulièrement les personnes à l’âge adulte : plus de 60% des cas surviennent après l’âge de 45 ans. Les complications, telles que les surinfections bactériennes, les manifestations neurologiques, méningites, encéphalites et en particulier les neuropathies post-zostériennes (NPZ), touchent essentiellement les personnes âgées de plus de 50 ans. L’atteinte ophtalmologique est peu fréquente mais cliniquement préoccupante et génératrice de coûts importants.
Le zona peut être particulièrement délétère lorsqu’il survient sur un terrain particulier : personne âgée présentant une poly-pathologie, fragile et poly-médiquée. Dans ce contexte, des décompensations « en cascade » aggravent l’impact de cette maladie initialement locale.

Clinique

L’expression clinique est limitée au dermatome correspondant au ganglion sensitif, dans lequel a lieu la réactivation du virus. Les lésions du zona persistent en général deux à trois semaines chez des sujets immunocompétents.

Les localisations les plus fréquentes sont thoraciques (56%), céphaliques (14%), cervicales (11,5%), lombaires (12%), sacrées (4,5%) et ophtalmiques (5%).

Les douleurs de la phase aiguë et les douleurs post-zostériennes s’observent dans les territoires concernés.

Épidémiologie

Situation en France

En France, on observe 1,3 à 5 cas de zona pour 1000, et 5 à 10 cas pour 1000 chez les plus de 60 ans. Au cours de la vie, 20% de la population pourraient avoir au moins un zona.

La surveillance en France est réalisée, depuis 2004, par le réseau Sentinelles de l’Inserm dont les médecins-vigies comptabilisent les premières consultations pour zona en phase aiguë. L’incidence de ces consultations est de 3,9 cas pour 1000 habitants, soit environ 235000 cas annuels, dont 7% de zonas ophtalmiques. L’âge médian est de 58 ans. Le taux d’incidence est de 2 pour 1000 chez les moins de 50 ans [IC 95% : 0,8-3,1], de 5,6 pour 1000 de 50 à 69 ans [IC 95% : 2,0-9,2] et de 10,7 pour 1000 chez les plus de 69 ans [IC 95% : 4,1-10,4].

69% des patients reçoivent un traitement antiviral oral, 5% un traitement par voie locale mais, d’une manière générale, 1/5 des prescriptions d’antiviraux est fait après 60 ans.

Le nombre de zonas en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), recevant 600000 patients, est de 6000 à 6500 par an avec une incidence de 8,9 pour 1000 lits par an. En stratifiant par tranches d’âge après 50 ans, on observe globalement 21% des cas de 50 à 69 ans et 44% des cas à 70 ans et plus.

Situation à l’étranger

Aux États-Unis, on évaluait le nombre de zonas à 4,05 cas pour 1000 en 1992 et à 3,71 cas pour 1000 en 2002. En 2004, on a dénombré 555000 cas de zona par an, avec 69600 cas de douleurs post-zostériennes.

En Grande-Bretagne, tous âges confondus, on recense 1,3 à 8,4 cas pour 1000, soit environ 250000 cas annuels.

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Épidémiologie des douleurs liées au zona

À côté des douleurs de la phase aiguë, il existe des douleurs persistantes. Elles s’observent dans 30,5% des cas si l’on utilise un critère de durée de trente jours, 17,6% des cas pour une durée de soixante jours, et 12,5% des cas au-delà de quatre-vingt-dix jours ; il s’agit alors de douleurs post-zostériennes. En fonction de l’âge, on observe ces douleurs dans 5,9% des zonas de 60 à 64 ans, 7,7% de 65 à 69 ans, 15,2% de 70 à 74 ans, et 22% dans les zonas survenant au-delà de 75 ans.

Dans une étude prospective islandaise chez plus de 400 patients, les douleurs persistent trois mois après un zona chez 18% des patients âgés de moins de 60 ans, 12% entre 60 à 69 ans et 28% chez ceux de plus de 70 ans (dans la plupart des cas, les douleurs étaient légères même chez les plus de 70 ans chez lesquels elles n’étaient sévères que dans 2% des cas). Dans cette même étude, la prévalence des douleurs douze mois après un zona est respectivement de 0,7%, 4% et 15% pour chacune des tranches d’âge.

Un traitement antiviral précoce diminue la durée de l'éruption mais n'empêche pas les neuropathies post-zostériennes.

Le vaccin contre le zona

Le vaccin contre le zona (Zostavax®) peut être proposé chez les personnes de plus de 50 ans, qu’elles aient déjà eu la varicelle ou non, pour diminuer le risque de zona et surtout le risque de douleurs de névralgies post-zostériennes. Le fait d’avoir eu un zona ne protège pas d’une récidive et justifie le fait de vacciner également ces patients.

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

La vaccination est recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus, y compris les sujets ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes de zona.

SCHÉMA DE VACCINATION

1 dose unique. La nécessité de rappel n’est pas établie.

Le vaccin a montré une efficacité sur le critère incluant l’incidence du zona, la durée et la sévérité des douleurs (fardeau lié à la maladie, burden of illness) avec une réduction de 61,1% [IC 95% : 51,1-69,1].

Les données d’efficacité vaccinale du vaccin Zostavax® résultent d’une étude multicentrique randomisée versus placebo et stratifiée sur l’âge, ayant inclus des personnes âgées de plus de 60 ans et immunocompétentes (figure 2). Les données ont montré que le vaccin réduisait :

  • l’incidence du zona de 64%, en moyenne, chez les sujets âgés de 60 à 69 ans, pour atteindre une efficacité de 38%, en moyenne, chez les sujets âgés de 70 ans et plus ;
  • la sévérité des douleurs post-zostériennes dans 61% des cas.

Cette efficacité protectrice a été démontrée sur le court terme (zéro à quatre ans) et diminue avec le temps. Après dix ans de suivi, l’efficacité vaccinale du vaccin persiste pour 20% des personnes vis-à-vis de la réduction de l’incidence du zona et pour 50% chez les personnes âgées de 70 ans et plus sur la réduction de l’incidence des douleurs post-zostériennes.

Il n’y a pas de données sur l’effet d’un rappel après 70 ans.

La nécessité d’une revaccination et le délai éventuel pour revacciner par Zostavax® n’ont pas encore été déterminés.

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Efficacité de la vaccination chez les personnes ayant un antécédent de zona

Dans un essai clinique en double aveugle, randomisé, contrôlé contre placebo, Zostavax® a été administré à 100 sujets, âgés de 50 ans et plus, avec un antécédent de zona, afin d’évaluer l’immunogénicité et la tolérance de Zostavax® (tableau 1). Zostavax® a induit une réponse immunitaire spécifique au VZV, quatre semaines après la vaccination, comparativement au placebo. La réponse immunitaire VZV spécifique était généralement similaire entre les sujets de 50 à 59 ans et ceux de 60 ans et plus.

Le délai optimal entre un épisode de zona et une vaccination avec Zostavax® n’a pas été établi : il n’existe pas de recommandation en France concernant l’intervalle entre un épisode de zona et une administration de Zostavax®.

Le délai à respecter est fixé de façon arbitraire à un an, afin d’être suffisamment à distance de la relance immunitaire provoquée par l’épisode de zona pour que la vaccination entraîne à son tour un véritable bénéfice.

Dans le cas d’un antécédent de zona ophtalmique, un avis spécialisé est souhaitable avant une éventuelle vaccination, afin de vérifier l’absence d’un processus inflammatoire persistant au niveau des structures oculaires et qui pourrait être majoré par la vaccination. Ceci conduirait le cas échéant à différer la vaccination.

Tableau 1 : Efficacité du Zostavax® sur l'incidence du zona et des douleurs post zostériennes.

Classes d'âge

Réduction en % de l'incidence du Zona (IC* 95%)

Réduction en % du "poids de la douleur" (IC* 95%)

Réduction en % de l'incidence des DPZ (IC* 95%)

Données de l'étude pivot SPS (environ 3 ans de suivi)

Tous les patients

51,3 (44,2 - 55,6)

61,1 (51,1 - 69,1)

66,5 (47,5 - 79,2)

60-69 ans

63,9 (55,5 - 70,9)

65,5 (51,5 - 75,5)

65,7 (20,4 - 86,7)

70 ans et plus

37,6 (25,0 - 48,1)

55,4 (39,9 - 66,9)

66,8 (43,3 - 81,3)

Données de l'étude LTPS (après 10 ans de suivi)

60-69 ans

20,2 (6,7 - 32,2)

32,5 (16,6 - 45,4)

17,1 (-31,0 - 50,9)

70 ans et plus

22,4 (6,0 - 36,6)

42,5 (27,5 - 54,4)

49,7 (15,6 - 72,5)

*IC = Intervalle de confiance à 95%

Source : Haut Conseil de la santé publique. Vaccination des adultes contre le zona avec le vaccin Zostavax®.

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Le vaccin ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France est le vaccin Zostavax®. Il s’agit d’un vaccin vivant atténué produit sur cellules diploïdes humaines (MRC5) à partir de la souche OKA/Merck dont le titre est d’au moins 19 400 UFP (unité formant plages).

Nom commercial*

Zostavax®

Maladies
concernées

Zona

Type de vaccin Monovalent
Pour qui ? Adultes à partir de 50 ans
Remboursement** Pris en charge à 30% pour les personnes âgées de 65 à 74 ans révolus** Non remboursé par l’assurance maladie en dehors de cette tranche d’âge
Nom
commercial*
Maladies
concernées
Type
de vaccin
Pour qui ? Remboursement

Zostavax®

Zona

Monovalent Adultes à partir de 50 ans Pris en charge à 30% pour les personnes âgées de 65 à 74 ans révolus** Non remboursé par l’assurance maladie en dehors de cette tranche d’âge

* Cliquer sur le nom du vaccin pour obtenir son prix et plus d’informations.
** Le montant restant est généralement remboursé par les complémentaires-santé (mutuelles).

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Le vaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ou aux résidus (néomycine) à l’état de traces, d’immunodéficience primaire ou acquise (lymphomes de tous types, leucémies, néoplasies touchant le système lymphatique et hématopoïétique), d’immunodépression due au VIH, de déficits de l’immunité cellulaire, de traitements immunosuppresseurs en cours (y compris corticoïdes à fortes doses), enfin de tuberculose active non traitée.

Le vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse.

Le vaccin n’est pas contre-indiqué chez les sujets recevant des corticoïdes à faible dose ou par voie locale (traitement substitutif ou utilisation dans l’asthme).

Le vaccin n’a pas été évalué chez les sujets présentant un déficit immunitaire.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables.

La réactogénicité du Zostavax® a été précisée dans le cadre de plusieurs études cliniques chez plus de 57000 personnes adultes. Les principales données de tolérance sont issues de l’étude pivot SPS (Shingles Prevention Study, étude de prévention du zona) conduite chez des sujets de 60 ans et plus. Dans cette étude, plus de 38500 sujets ont reçu une dose de Zostavax® (n=19270) ou d’un placebo (n=19276). Les effets indésirables rapportés concernent principalement des réactions au site d’injection, bénignes et transitoires, à type d’érythème (35,8%), douleur (34,5%) et gonflement (26,2%). Leur incidence était significativement plus élevée dans le groupe Zostavax® comparé au groupe placebo (48% versus 24%). En revanche, la fréquence des réactions systémiques était comparable dans les deux groupes (25% versus 24%, respectivement) avec, dans le groupe Zostavax®, une prédominance de céphalées passagères considérées comme possiblement reliées au vaccin. Le nombre de zonas/éruptions de type zona et de varicelles/éruptions de type varicelle était faible, de l’ordre de 0,2 à 0,7%, sans différence significative observée dans les deux groupes. Des réactions allergiques graves ont été très rarement rapportées.

L’ensemble des autres études réalisées de même que de larges études observationnelles confirment ce profil de tolérance, les effets indésirables les plus fréquemment observés étant des réactions locales et des céphalées.

Précautions d’emploi

Dans le cas d’un antécédent de zona ophtalmique, un avis spécialisé est souhaitable avant une éventuelle vaccination afin de vérifier l’absence d’un processus inflammatoire persistant au niveau des structures oculaires et qui pourrait être majoré par la vaccination. Ceci conduirait le cas échéant à différer la vaccination.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé.

Le vaccin se présente sous forme de poudre et d’un solvant pour suspension injectable.

Sa durée de conservation est de dix-huit mois. Après reconstitution, le vaccin doit être utilisé immédiatement. Cependant, la stabilité a été démontrée pendant trente minutes s’il est conservé entre + 20 C et + 25 C.

Le vaccin contre le zona est prescrit par un médecin. Il est remboursé par l’assurance maladie dans certaines conditions.

Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2°C et + 8°C. Il ne doit pas être congelé.

La vaccination peut être réalisée par un médecin, un infirmier sur prescription médicale, en libéral ou à l’hôpital. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.

L’injection du vaccin est prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires-santé dans les conditions habituelles.

Il n’y a pas d’avance de frais pour la consultation dans les centres de vaccination publics.

Le vaccin est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Il peut être administré au cours d’une même consultation médicale ou infirmière que le vaccin contre la grippe.

À savoir
Afin de savoir s’il existe des difficultés d'approvisionnement de vaccins, consultez la rubrique dédiée sur le site Internet de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Administration avec d’autres vaccins et autres produits

Zostavax® peut être administré en même temps que le vaccin grippal inactivé, en deux injections distinctes réalisées en des sites différents.

Zostavax® peut être co-administré avec le vaccin dTP.

Zostavax® ne peut pas être administré en même temps que le vaccin pneumococcique polyosidique comportant 23 valences car au cours d’une étude clinique, leur administration concomitante s’est traduite par une diminution de l’immunogénicité du vaccin Zostavax®. Par conséquent, l’administration des deux vaccins doit être séparée d’au moins quatre semaines.

L’administration concomitante de Zostavax® et de traitements antiviraux connus pour être efficaces contre le virus du zona n’a pas été évaluée.

Épidémiologie

Recommandations

Efficacité/impact

Effets indésirables

  • Oxman M.N., Levin M.J., Johnson G.R., Schmader K.E., Straus S.E., Gelb L.D., et al.  A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. New England Journal of Medicine. 2005; 352(22): p. 2271-2284.
  • Mills R., Tyring S.K., Levin M.J., Parrino J., Li X., Coll K.E., et al. Safety, tolerability and immunogenicity of zoster vaccine in subjects with a history of herpes zoster. Vaccine. 2010; 28(25): p. 4204-4209.
  • Murray A.V., Reisinger K.S., Kerzner B., Stek J.E., Sausser T.A., Xu J., et al. Safety and tolerability of zoster vaccine in adults ≥60 years old. Human Vaccines. 2011; 7(11): p. 1130-1136.
  • Tseng H.F., Liu A., Sy L., Marcy S.M., Fireman B., Weintraub E., et al. Safety of zoster vaccine in adults from a large managed–care cohort: a vaccine safety datalink study. Journal of Internal Medicine. 2012; 271(5): p. 510-520.
  • Baxter R., Tran T. N., Hansen J., Emery M., Fireman B., Bartlett J., et al. Safety of Zostavax™-A cohort study in a managed care organization. Vaccine. 2012; 30 (47): p. 6636-6641.
  • Schmader K. E., Levin M. J., Gnann J. W., Jr., McNeil S. A., Vesikari T., Betts R. F., et al. Efficacy, Safety, and Tolerability of Herpes Zoster Vaccine in Persons Aged 50-59 Years. Clinical Infectious Diseases. 2012; 54(7): p. 922-928.