Patients immunodéprimés : principes généraux

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La tolérance et l’efficacité des vaccins chez les personnes immunodéprimées sont conditionnées par la nature et l’intensité de l’immunodépression, qui sous-tend la fréquence du risque infectieux et sa gravité.

Il est possible de distinguer deux types de déficit immunitaire : les déficits immunitaires héréditaires et les déficits immunitaires secondaires ou acquis (infection par le VIH, transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie et autres). Le déficit immunitaire est souvent difficile à quantifier et peut concerner l’immunité humorale et/ou cellulaire selon la situation clinique.

En dehors de l’infection par le VIH, les données disponibles concernant la vaccination des personnes immunodéprimées sont très peu nombreuses (peu de publications, peu d’études spécifiques) en ce qui concerne l’immunogénicité, l’efficacité clinique, la tolérance et l’impact sur la maladie sous-jacente. Dans un grand nombre de situations, les considérations théoriques priment, et les recommandations reposent sur des avis d’experts.

Les vaccins vivants atténués

En général, les personnes immunodéprimées ou dont le statut immunitaire est douteux, ne doivent pas recevoir de vaccins vivants atténués, viraux ou bactériens, en raison du risque de survenue de maladie infectieuse vaccinale.

Malgré les contre-indications ainsi que l’efficacité sub-optimale des vaccinations chez les patients immunodéprimés, certains patients peuvent bénéficier au cas par cas (analyse du ratio bénéfice/risque de la vaccination versus risque de la maladie) de vaccinations particulières, dont des vaccins vivants, possiblement en ciblant des intervalles de temps où l’immunodépression est moindre.

Les vaccins inactivés/subunitaires et l’immunisation passive

L’administration de vaccins inactivés ou subunitaires et d’immunoglobulines doit être effectuée de façon systématique, à partir des recommandations spécifiques pour les patients immunodéprimés car le risque d’effets indésirables n’est pas augmenté dans cette population.

Le seul risque est celui d’une réponse immunitaire diminuée, ce qui est fréquent en cours d’immunodépression et qui peut donc nécessiter, pour améliorer l’immunogénicité, des schémas de vaccination intensifiés.

La capacité de développer une réponse correcte dépend du type et de la date de survenue de l’immunodépression. Pour certains vaccins, le dosage des anticorps sériques protecteurs peut être proposé quatre à six semaines après la vaccination pour vérifier l’existence d’une réponse immune à la vaccination et éventuellement proposer des doses supplémentaires de vaccin, notamment dans le cadre de la vaccination contre l’hépatite B.

Si l’immunodépression est transitoire, comme après l’arrêt d’une chimiothérapie ou d’une biothérapie, la réponse immunitaire redevient correcte entre trois mois et un an environ après l’arrêt du traitement.

En particulier, le vaccin inactivé contre la grippe saisonnière doit être administré rigoureusement chaque année, à partir de l’âge de 6 mois et au début de la saison grippale.

La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque est fortement recommandée pour les populations pédiatriques mais aussi adultes d’immunodéprimés, d’autant plus qu’il existe un vaccin polysaccharidique conjugué qui a fait preuve d’une meilleure immunogénicité par rapport au vaccin polysaccharidique seul.

Il est également recommandé de maintenir les rappels diphtérie-tétanos-poliomyélite avec un intervalle raccourci de dix ans.

Par ailleurs, dans certaines situations ou l’immunogénicité est diminuée, la forme clinique sévère ou encore si la vaccination n’est pas recommandée (vaccin vivant, par exemple), une prophylaxie par immunoglobulines pourra être envisagée.

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