Prématurés

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La prématurité se définit par une durée de gestation inférieure à 37 semaines d’aménorrhée (SA).

En France, entre 7 et 8% des naissances surviennent prématurément, ce qui représente 50000 à 60000 nouveau-nés chaque année.

Il est habituel de distinguer trois niveaux de prématurité :

  • la prématurité moyenne (entre 32 et 36 SA) : 85% des naissances prématurées ;
  • les grands prématurés (nés entre 28 et 32 SA) : 10% ;
  • les prématurés extrêmes (nés avant 28 SA) : 5%.

Du fait de son immaturité immunitaire et du faible taux d’anticorps maternels transmis, l’enfant prématuré présente un risque accru d’infections dont certaines peuvent être prévenues par la vaccination.

La maturation postnatale du système immunitaire débutant dès leur exposition aux antigènes de l’environnement, les nourrissons nés prématurément doivent être vaccinés dès 2 mois d’âge chronologique, quel que soit le terme à la naissance, par les mêmes vaccins et avec les mêmes doses (hors vaccinations contre le pneumocoque et l’hépatite B) que les enfants nés à terme.

Si les enfants prématurés présentent après l’administration de certains vaccins des taux d’anticorps vaccinaux plus faibles que ceux des nouveau-nés à terme, ceux-ci, dans la pratique, apparaissent généralement suffisants pour être protecteurs.

Initiées sous surveillance hospitalière pour les plus fragiles, les vaccinations sont bien tolérées chez le prématuré.

Système immunitaire et prématurité

Si le système immunitaire inné et adaptatif se met en place très précocement au cours de la vie fœtale, sa complète maturité n’est atteinte que plusieurs mois après la naissance. Caractérisé in utero par sa tolérance aux antigènes maternels, le système immunitaire subit à la naissance une exposition massive aux antigènes de l’environnement dont les bactéries des différentes flores, qui va conduire à des modifications rapides des réponses immunitaires.

Par rapport au grand enfant et à l’adulte, le système immunitaire à la naissance est caractérisé par une faible production des cytokines pro-inflammatoires, une production moindre des protéines du complément, entraînant une diminution de la capacité de phagocytose et de bactéricidie, mais aussi une diminution de la capacité de coopération des cellules de l’immunité entre elles.

Le nouveau-né prématuré a, quant à lui, une compétence immunitaire inférieure à celle du nouveau-né à terme. Trois anomalies sont principalement majorées : le défaut de chimiotactisme et de migration au site infectieux des polynucléaires et des monocytes, ce qui expose aux infections bactériennes ; le déficit des composés du complément ; et un répertoire des lymphocytes B plus restreint à la naissance.

Mais surtout, l’enfant né prématuré présente à la naissance de faibles taux d’anticorps maternels. Ces anticorps étant transmis par transport actif essentiellement pendant le 3e trimestre de la grossesse, leur taux à la naissance dépend directement de l’âge gestationnel.

Ces différents éléments expliquent chez le prématuré une sensibilité accrue aux infections bactériennes et virales. En plus d’une incidence majorée et de la survenue d’éventuelle complication, toute infection peut se révéler particulièrement grave chez les grands prématurés porteurs de séquelles de cette prématurité (bronchodysplasie pulmonaire…). Certaines de ces infections peuvent être prévenues par la vaccination : coqueluche, infections invasives à Haemophilus influenzae b et à pneumocoque, grippe, rougeole, hépatite B.

Si l’immaturité immunologique à la naissance est d’autant plus importante que la durée de gestation est courte, la maturation postnatale du système immunitaire dépend, elle, essentiellement de l’exposition postnatale à la flore microbienne de l’environnement. Cette maturation est donc fonction de l’âge chronologique et non de l’âge post-conceptionnel.

Le prématuré est donc capable de répondre aux vaccins dès l’âge de 6 à 8 semaines, quel que soit le degré initial de prématurité.

L’immunogénicité vaccinale du nourrisson né prématuré a fait l’objet de nombreuses études et de plusieurs revues de la littérature. La plupart de ces études comparent la réponse immunologique des nouveau-nés à terme à celle des nouveau-nés prématurés. Les schémas vaccinaux évalués comportent, dans une majorité de cas, une primovaccination en trois injections.

Dans ces études, pour comparer les réponses immunitaires aux différents antigènes vaccinaux, deux types de données sont utilisés :

  • le pourcentage d’enfants ayant atteint, à la fin du schéma de vaccination, un titre d’anticorps considéré comme protecteur. Ce paramètre s’applique aux vaccins pour lesquels un corrélat de protection est établi ;
  • la moyenne géométrique des taux d’anticorps (MGT). Une moyenne significativement plus élevée est considérée comme assurant une durée de protection plus longue et une meilleure réponse lors du rappel.

Les vaccinations du prématuré

Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite 

Pour les antigènes diphtériques et tétaniques, la prématurité n'a que peu d'impact sur la réponse vaccinale.

Concernant la vaccination poliomyélite injectable, les MGT observées apparaissent plus faibles chez le prématuré par comparaison avec le nourrisson né à terme, notamment pour les anticorps antipolio 2 et 3 après primo-vaccination, mais les taux de séroprotection obtenus sont identiques. Les prématurés sont protégés contre les infections à poliovirus de types I, II et III.

Les recommandations de vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite de la population générale s’appliquent aux prématurés. La vaccination est pratiquée avec un vaccin combiné comportant la valence D : une dose à l’âge de 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivie d’une dose de rappel à 11 mois.

Vaccination contre l'Haemophilus influenzae b

Plusieurs études ont montré une réponse réduite après primo-vaccination par le vaccin conjugué anti-Haemophilus influenzae b chez le nourrisson né prématuré, par comparaison avec le nourrisson né à terme. Cette différence s’observe surtout chez le grand prématuré (<30 semaines de gestation). Toutefois elle disparaît après l'administration de la dose de rappel.

Ainsi, les réponses sérologiques après primovaccination monovalente conjuguée Hib-TT à deux doses (2 et 4 mois) et après une dose de rappel à 12 mois ont été évaluées dans un groupe de nourrissons prématurés et dans un groupe de nourrissons nés à terme. Le pourcentage de nourrissons « séroprotégés » à court terme (taux d’anticorps supérieur à 0,15 μg/ml) après primovaccination était de 38% [IC 95% ; 4-77] chez les nourrissons nés avant 30 semaines de gestation versus 87% [IC 95% ; 61-98] pour ceux nés après 30 semaines et 97% [IC 95% ; 81-100] pour les nourrissons nés à terme. Cette différence disparaît après la dose de rappel de 12 mois (100% de nourrissons séroprotégés à court terme dans les trois groupes) témoignant de l’efficacité de la primo-vaccination pour établir une immunité mémoire dans cette population. Toutefois, une légère différence subsiste pour la séroprotection à long terme (taux d’anticorps ≥1 μg/ml) avec des taux respectifs de 89% [IC 95% ; 41-100], 96% [IC 95% ; 73-100] et 95% [IC 95% ; 77-99].

Dans son avis relatif à la vaccination des prématurés de mai 2015, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a conclu que dans la situation actuelle d’immunité de groupe acquise grâce à un taux élevé de couverture vaccinale, il n'a pas été démontré que cette diminution de réponse immune à la primovaccination contre l’Haemophilus influenzae b soit associée à un risque augmenté d’échec vaccinal chez le prématuré.

Les modalités de vaccination contre l’Haemophilus influenzae b de la population générale s’appliquent aux prématurés. Il n’est donc pas recommandé de schéma vaccinal renforcé pour les infections à Haemophilus influenzae b à chez le prématuré.

La vaccination est pratiquée avec un vaccin combiné : une dose à 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivie d’une dose de rappel à 11 mois.

La vaccination de rattrapage pour les enfants non vaccinés par un vaccin monovalent ou combiné :

  • entre 6 et 12 mois : deux doses et un rappel ;
  • au-delà de 12 mois et jusqu’à 5 ans : une seule dose.

Vaccination contre la coqueluche

La prématurité est un facteur de risque de survenue de coqueluche et notamment des formes graves de cette maladie. En raison de ce risque accru et de la difficulté du diagnostic (apnées fréquentes), la vaccination est particulièrement indiquée dans cette population.

Il n’existe pas pour la coqueluche de corrélat de protection établi. Aussi, la réponse vaccinale au vaccin acellulaire est évaluée en moyenne géométrique (MGT) et en taux de séroconversion (multiplication du taux d’anticorps après vaccination par un facteur d’au moins 4).

Slack et al. ont montré chez 130 enfants prématurés et 54 enfants nés à terme recevant à 2, 3 et 4 mois le vaccin Infanrix Quinta® (contenant les antigènes coquelucheux PT, FHA et PRN) que la MGT est comparable pour les anticorps anti-FHA et anti-PRN chez les prématurés et les enfants nés à terme. Par contre, pour les anticorps anti toxine pertussique, les prématurés présentent des moyennes géométriques moindres comparé aux nouveau-nés à terme (21 (IC 95% ; 18,4-23,9) vs 33,4 [(IC 95% ; 28,2-39,5) p<0,001].

Au cours d’une autre étude comparant la réponse après primovaccination (schéma à 2 doses) et un rappel à 1 mois, dans deux groupes de nouveau-nés prématurés d’âge gestationnel supérieur ou inférieur à 31 SA, il a été montré l’établissement d’une immunité mémoire dans les deux groupes. Ainsi, malgré une réponse immunitaire plus faible en MGT, les prématurés d’âge gestationnel ≤31 SA vaccinés sur la base de leur âge chronologique, étaient protégés contre la coqueluche.

Au total, comparée au nouveau-né à terme, la réponse est réduite pour la toxine pertussique chez le nourrisson prématuré, mais similaire pour d’autres antigènes (hémagglutinine filamenteuse et pertactine).

Le rôle majeur de l’environnement familial dans la transmission de la coqueluche souligne l’intérêt particulier de la vaccination des parents et des frères et sœurs d’enfants nés prématurément, ainsi que de toute personne susceptible d’être en contact étroit et durable avec le nourrisson au cours de ses six premiers mois de vie (grands-parents et baby-sitter essentiellement). En l’absence de vaccin contre la coqueluche non combiné avec d’autres antigènes, cette vaccination consiste en une dose de vaccin dTcaPolio. Celle-ci n’est pas nécessaire pour les adolescents et jeunes adultes de moins de 25 ans dont la dernière injection date de cinq ans ou moins, ou, au-delà de 25 ans, lorsque la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à moins de dix ans.

Les modalités de vaccination contre la coqueluche en population générale s’appliquent aux prématurés.

La vaccination avec un vaccin combiné comportant la valence Ca comprend une dose à l’âge de 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivie d’une dose de rappel à l’âge de 11 mois.

Tableau des vaccinations des prématurés au cours de la première année : cas général.

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Vaccination contre l’hépatite B

Chez le grand prématuré, des études récentes ont montré qu’il existait une corrélation inverse entre le poids de naissance et le taux de séroconversion après une vaccination commencée à la naissance avec trois doses de vaccin contre l’hépatite B : 55% pour les poids de naissance inférieurs à 1000g, 71% pour les poids de naissance compris entre 1000 et 1500 g, 96% pour les poids de naissance supérieurs à 1500 g. Les réponses sont satisfaisantes pour les enfants de plus de 2000g à la naissance ou les enfants dont la vaccination a débuté à 2 mois, quel que soit leur poids de naissance. Les enfants de mère non porteuse de l’AgHBs peuvent être vaccinés dès 2 mois.

Les enfants nés de mère porteuse de l’AgHBs, doivent impérativement être vaccinés à la naissance selon un schéma à trois doses (à la naissance, à 1 mois et à 6 mois). La première dose étant associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs.

Un schéma de vaccination à quatre doses (une dose à la naissance, puis à 1, 2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg.

Dans les deux cas, un contrôle sérologique des marqueurs (AgHBs et Ac anti-HBs) devra être effectué à partir de l’âge de 9 mois, au mieux un à quatre mois après la dernière dose, pour vérifier l’efficacité de la protection.

Le vaccin hexavalent est utilisable dès l’âge de 2 mois. Il a permis d’obtenir un taux d’Ac protecteurs dans 93,4% des cas chez 94 prématurés (AG = 31,5 SA) et dans 95,2% des cas chez 92 enfants nés à terme après trois injections à 2, 4 et 6 mois.

Le schéma vaccinal est renforcé chez les prématurés de moins de 32 SA ou de poids <2kg vaccinés à la naissance.

Nouveau-né de mère AgHBs négative

  • Vaccination par un vaccin combiné hexavalent : une dose à l’âge de 2 mois, 4 mois et 11 mois.
    En cas d’utilisation d’un vaccin autre que l’hexavalent, un intervalle d’au moins cinq mois devra être respecté entre la 2e et la 3e injection (intervalle de 0, 1 mois, 6 mois).

Nouveau-né de mère AgHBs positive

  • Prématuré > 32 SA ou poids de naissance >2 kg : schéma à trois doses.
    Vaccination par un vaccin monovalent vaccin HBVAXPRO®5μg ou vaccin ENGERIX®B10µg : une dose à la naissance simultanément aux immunoglobulines anti-HBs, puis à 1 et à 6 mois.
  • Prématuré < 32 SA ou poids de naissance <2 kg : schéma à quatre doses.
    Vaccination par un vaccin monovalent vaccin HBVAXPRO®5μg ou vaccin ENGERIX®B10µg : une dose a la naissance simultanément aux immunoglobulines anti-HBs, puis à 1, 2 et 6 mois. Pour la dose à l’âge de 2 mois il est recommandé de remplacer le vaccin monovalent par un vaccin hexavalent.

Tableau des vaccinations des prématurés nés de mère ayant un antigène HbS positif, au cours de la première année de vie.

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Situation particulière des nouveau-nés prématurés de mères AgHBs positives en période de tension sur les vaccins

  • Prématuré > 32 SA ou poids de naissance > 2 kg : schéma à trois doses
    Une dose de vaccin monovalent (vaccin HBVAXPRO® 5μg ou vaccin ENGERIX® B10µg) à la naissance et à l’âge de 1 mois. L’administration de la 3e injection à l’âge de 6 mois est suspendue pendant la période de tension, le rappel étant effectué à 11 mois avec un vaccin hexavalent.
  • Prématuré < 32 SA ou poids de naissance < 2 kg : schéma à quatre doses
    Une dose de vaccin monovalent (vaccin HBVAXPRO 5μg® ou vaccin ENGERIX® B10µg) à la naissance et à l’âge de 1 mois, puis une dose de vaccin hexavalent à l’âge de 2 mois. L’administration de la 4e injection à l’âge de 6 mois est suspendue pendant la période de tension, le rappel étant effectué à 11 mois avec un vaccin hexavalent.

Vaccins combinés

Les vaccins pentavalents (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, Haemophilus influenzae b) et les vaccins hexavalents incluant l’hépatite B ont été étudiés chez le prématuré. Ces études confirment les résultats précédents, à savoir l’obtention de taux protecteurs d’anticorps pour les différentes valences.

Vaccination contre les infections à pneumocoque

La prématurité et notamment le petit poids de naissance est un facteur de risque reconnu pour la survenue d’infections invasives à pneumocoque. L’incidence des infections à pneumocoque dans cette population est multipliée par 2 par rapport au nouveau-né à terme. Le risque étant maximal chez l’enfant prématuré au cours des six premiers mois de vie, le vaccin conjugué 13-valent est indiqué chez ces enfants dès 8 semaines de vie.

Après une primovaccination par trois doses de vaccins conjugué 13-valent, une majorité de prématurés produisent des anticorps à taux protecteur vis-à-vis des 13 sérotypes vaccinaux et des titres élevés d’anticorps fonctionnels mesurés par l’activité opsono-phagocytaire in vitro (OPA). Cependant, les moyennes géométriques mesurées après la 3e dose sont plus faibles que celles des nouveau-nés à terme, en particulier pour les sérotypes les moins immunogènes 3, 5, et 6B. À un mois de la dose de rappel, cette différence persiste mais s’atténue. Il n’a pas été démontré d’incidence accrue des infections invasives à pneumocoque chez les prématurés vaccinés selon le schéma 3+1.

Ces données d’immunogénicité conduisent à maintenir un schéma à trois doses en primovaccination chez les prématurés.

La vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugué 13-valent comprend une dose à l’âge de 2 mois (8 semaines), 3 et 4 mois avec un rappel à l’âge de 11 mois, soit une dose de plus que pour l’enfant non prématuré.

Vaccination contre les infections invasives à méningocoque C

Les seules données disponibles sur l’utilisation du vaccin conjugué anti-méningococcique C chez le prématuré au cours de la première année de vie, concernent des schémas de primovaccination à trois doses (à 2, 3 et 4 mois). Comme pour les autres vaccins conjugués, une majorité des nouveau-nés prématurés ont des titres d’anticorps protecteurs après primovaccination mais présentent des moyennes géométriques inférieures à celles des nouveau-nés à terme. Ainsi, dans l’étude de Collins et al., le pourcentage d’enfants prématurés ayant une activité bactéricide du sérum 1/8 ou une multiplication par 4 du taux des Ac après primovaccination était identique à celui observé à terme. La MGT était cependant moindre chez les prématurés mais la différence n’était pas significative (p=0,07). La persistance des Ac à 12 mois mesurée par l’activité bactéricide du sérum était comparable à celle obtenue chez les nouveau-nés à terme.

Les modalités de vaccination contre les infections invasives à méningocoque C de la population générale s’appliquent aux prématurés.

La vaccination comporte une dose à l’âge de 5 mois, réalisée avec le vaccin polyosidique conjugué monovalent (Neisvac®), suivie d’une dose de rappel à l’âge de 12 mois (dans la mesure du possible avec le même vaccin).

Vaccination contre la rougeole

La perte de protection induite par les Ac maternels est très rapide chez le prématuré du fait du faible taux d’Ac maternels transmis.

Sauf cas particulier (voyage en pays d’endémie, contact avec un rougeoleux), il n’y a pas lieu de modifier les recommandations chez les prématurés en dehors d’épidémies ou de période de circulation du virus.

Les modalités de vaccination contre la rougeole de la population générale s’appliquent aux prématurés.

La vaccination par un vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole comprend une dose du vaccin à l’âge de 12 mois (co-administration possible avec le vaccin contre les infections invasives à méningocoque C) et une seconde dose entre 16 et 18 mois.

Vaccination contre la grippe saisonnière

La vaccination contre la grippe saisonnière se heurte au fait qu’aucune étude d’immunogénicité n’est disponible chez le prématuré, ni chez l’enfant de moins de 6 mois.

Elle est recommandée pour l’entourage familial direct d’un nourrisson de moins de 6 mois né prématurément, notamment en cas de séquelles à type de broncho-dysplasie, de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’affection de longue durée. Ces prématurés à risque de moins de 6 mois doivent être protégés par la vaccination de l’entourage. La vaccination contre la grippe est recommandée chez le nourrisson de plus de 6 mois, dès lors qu’il appartient à un des groupes définis comme à risque de grippe grave. Le prématuré est particulièrement concerné par cette indication lorsqu’il souffre de séquelles respiratoires secondaires à sa prématurité (dysplasie broncho-pulmonaire).

La vaccination contre la grippe est réalisée avec un vaccin grippal injectable : ½ dose (0,25 ml) à l’âge de 6 mois, ½ dose à l’âge de 7 mois (intervalle un mois).

Vaccination par le BCG

La prématurité ne présente pas en elle-même un risque accru d’infection tuberculeuse.

Le principal facteur de risque de tuberculose étant l’exposition au Bacille de Koch et tout particulièrement au domicile d’un patient bacillifère, le BCG sera effectué chez les enfants nés prématurément dans les mêmes indications que pour les enfants nés à terme, c’est-à-dire s’il existe un risque d’exposition, et sera effectué avant le retour à domicile de l’enfant et à partir de l’âge de 1 mois, sans IDR préalable.

Vaccination contre le rotavirus

Les nourrissons nés prématurés ont un risque accru d’hospitalisation et de complications lors des gastro-entérites à rotavirus : déshydratation. De plus, des infections nosocomiales à rotavirus sont rapportées dans des unités de néonatologie avec, là aussi, une sévérité accrue chez les prématurés.

Le vaccin contre le rotavirus est autorisé dès 6 semaines d’âge chronologique chez les enfants prématurés nés à plus de 25 SA (Rotateq®) ou 27 SA (Rotarix®). Elle peut être pratiquée selon le même calendrier que pour les enfants nés à terme.

Cette vaccination n’a pas été intégrée dans le calendrier vaccinal du nourrisson et n’est donc pas remboursée. Elle peut toutefois être prescrite à titre individuel.

Vaccination de l’entourage

La protection des enfants nés prématurément repose, pendant les premiers mois de vie, en grande partie sur la prévention des contages.

Au-delà des règles d’hygiène de base, certaines vaccinations des parents, des grands-parents, de la fratrie ainsi que des personnels ayant l’enfant en garde, effectuées avant ou juste après la naissance permettent de diminuer le risque d’exposition.

Il est donc nécessaire de vérifier et, si besoin, de mettre à jour les vaccinations de l’entourage particulièrement pour la coqueluche, en raison du risque élevé de complications graves dues à cette maladie chez les enfants nés prématurément.

La grippe représente également un risque de réhospitalisation pour les prématurés et un risque de complications sévères pour ceux ayant des séquelles pulmonaires. La vaccination n’étant recommandée qu’à partir de 6 mois, l’entourage de ces enfants doit être vacciné contre la grippe saisonnière pendant les deux premiers hivers.

La ou les personne(s) ayant la garde de l’enfant, comme le personnel de santé qui s’occupe de ces enfants, doivent également bénéficier d’une mise à jour régulière de leurs vaccinations.

De plus, les jeunes enfants de la fratrie du prématuré sont la principale source de transmission des bactéries encapsulées (Haemophilus influenzae b et pneumocoque), tandis que les adolescents sont à risque de transmission du méningocoque C. Les enfants de la fratrie de moins de 2 ans doivent être à jour de leur vaccination contre le pneumocoque, ceux de moins de 5 ans être à jour de leur vaccination contre l’Haemophilus influenzae b et les adolescents et les jeunes adultes jusqu’à 24 ans doivent être à jour de leur vaccination contre le méningocoque C.

Autres particularités de la vaccination du prématuré

Acte vaccinal

Comme chez les nourrissons nés à terme, l’injection intramusculaire se fait au niveau de la face antérolatérale des cuisses, de préférence en présence des parents.

Seule la succion sucrée non nutritive a fait la preuve de son efficacité dans la prévention de la douleur.

Tolérance

Chez les nouveau-nés prématurés de moins de 32 semaines ou d’un poids inférieur à 1500 g, la vaccination peut être à l’origine d’une recrudescence d’apnées, de bradycardie et/ou de désaturation, essentiellement lors de la première injection vaccinale. La relation entre vaccination et majoration des apnées ou des bradycardies a été investiguée au cours de plusieurs études, sans conclusion définitive.

Il ressort cependant que le risque d’apnée parait d’autant plus important que l’enfant est de faible poids de naissance (<1500 g) ou de faible âge gestationnel, qu’il présente des antécédents d’apnées avant la vaccination et/ou une instabilité clinique expliquant une hospitalisation prolongée à plus de soixante jours de la naissance. Tout doit être fait pour débuter les vaccinations de ces enfants avant leur retour à domicile.

Les propositions admises au niveau international sont de pratiquer, sous monitoring cardiorespiratoire pendant quarante-huit heures, la première vaccination des enfants prématurés de moins de 33 SA et/ou d’un poids inférieur à 1500 g qui sont encore hospitalisés à 8 semaines d’âge chronologique. Si une apnée, une bradycardie et/ou une désaturation surviennent lors de cette première injection, il est préconisé de réaliser l’injection suivante également sous monitoring et surveillance en milieu hospitalier (risque de récidive évalué à 20%).

En l’absence d’effets indésirables lors de la première injection, la vaccination peut être poursuivie en ambulatoire dans les mêmes conditions que chez l’enfant à terme.

Les prématurés dont l’état est suffisamment stable pour permettre un retour à domicile avant l’âge de 8 semaines, ne nécessitent pas de précautions particulières.

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Généralités/ Système immunitaire et prématurité

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