Selon les projections démographiques, la part des 60 ans ou plus dans la population française devrait significativement augmenter jusqu’en 2035, passant de 21,7% à 31%.
Les plus de 75 ans, qui constituaient 8,9% de la population en 2007, représenteront 16,2% de la population en 2060. Quant aux plus de 85 ans, leur nombre passera de 1,3 à 5,4 millions, soit quatre fois plus qu’aujourd’hui.

Face au risque infectieux, les personnes âgées ne sont pas à égalité. Les personnes âgées fragiles ou dépendantes sont non seulement plus à risque de contracter une infection que les personnes âgées vigoureuses, mais aussi plus à risque de présenter des complications graves en cas d’infection, cette infection pouvant déclencher la cascade gériatrique. La fragilité favorise donc l’infection et, en retour, l’infection contribue à la fragilité.
Les raisons de cette susceptibilité accrue des personnes âgées incluent l’immunosénescence, diverses altérations anatomiques et physiologiques liées au vieillissement, mais aussi la malnutrition et les comorbidités.

Quoique la vaccination soit le moyen le plus efficace pour lutter contre les infections et leurs complications dans l’ensemble de la population, y compris la plus âgée, il est établi que la réponse aux vaccins diminue au grand âge comme cela a été observé pour les vaccins contre la grippe et contre le pneumocoque.

L’immunosénescence et ses conséquences sur la réponse vaccinale

Les points cardinaux des facteurs de l’immunosénescence sont les suivants :

• défaut de réponse aux nouveaux antigènes ;
• défaut de persistance de la mémoire vaccinale ;
• « inflamaging » ou augmentation des concentrations de cytokines pro-inflammatoires et influence des co-infections (CMV) et des comorbidités ;
• dérégulation immune et augmentation des manifestations auto-immunes.

Conséquences sur la réponse vaccinale :

• la mémoire immunitaire, quoique réduite par rapport à celle de l’adulte jeune, persiste chez la personne âgée, ce qui explique l’efficacité des rappels vaccinaux ;
• les réponses à une primo-vaccination sont altérées de façon beaucoup plus importante que les réponses aux rappels chez la personne âgée.

Les vaccinations de la personne âgée

Pneumocoque

Epidémiologie

En France, le risque d’infection invasive à pneumocoque (IIP) augmente avec l’âge. Il est multiplié :

• par trois entre 50 à 59 ans ;
• par cinq entre 70 à 79 ans ;
• par douze après 80 ans par rapport aux adultes âgés de 15 à 49 ans.

7% des IIP surviennent chez des adultes âgés de 50 ans ou plus.

L’incidence est dix fois plus élevée en Ehpad que pour des patients du même âge à domicile, soit 1 épisode pour 1000 jours-résident.

Toutefois, il n’y a pas, en France, de recommandations spécifiques de vacciner contre le pneumocoque sur un seul critère d’âge. Les personnes âgées de plus de 65 ans doivent être vaccinées contre le pneumocoque si elles sont à risque de présenter des infections invasives à pneumocoque.

Grippe

Épidémiologie

En moyenne, entre 2000 et 2009, on relève 9000 décès causés par la grippe chaque année chez les personnes de plus de 65 ans.

Malgré une immunogénicité réduite du vaccin grippal chez la personne âgée et des études cliniques aux méthodologies très hétérogènes, les études indiquent une efficacité significative de la vaccination antigrippale vis-à-vis de la prévention des décès liés à la grippe. En France, cette efficacité a été estimée à 35% sur la période 2000-2009, correspondant à un nombre de décès évités par la vaccination antigrippale d’environ 2500. Au taux de couverture vaccinale actuellement observé en France – inférieur à celui observé avant 2010 – le nombre de décès évités en moyenne chaque année est estimé à environ 2000.

Couverture vaccinale

La couverture vaccinale contre la grippe des sujets de 65 ans et plus était comprise entre 60% et 65% jusqu’à la fin des années 2000. Elle a diminué depuis l’hiver 2010-2011 et stagne actuellement autour de 50%. L’objectif, tant au niveau national qu’international, est d’atteindre 75% de couverture vaccinale dans cette population.

Recommandations

Zona

Épidémiologie

En France, en 2012, l’incidence du zona était de 125/10000 personnes après 70 ans versus 34-41 cas pour 10000 en population générale. Plus de 60% des cas surviennent après l’âge de 45 ans.

Efficacité clinique

Les données d’efficacité vaccinale du vaccin Zostavax® résultent d’une étude multicentrique randomisée versus placebo et stratifiée sur l’âge, ayant inclus des personnes âgées de plus de 60 ans et immunocompétentes. Les données ont montré que le vaccin réduisait :

• l’incidence du zona de 64% en moyenne chez les sujets âgés de 60 à 69 ans, pour atteindre une efficacité de 38% en moyenne chez les sujets âgés de 70 ans et plus ;
• la sévérité des douleurs post-zostériennes dans 61% des cas.

Cette efficacité protectrice a été démontrée sur le court terme (zéro à quatre ans) et diminue avec le temps. Après dix ans de suivi, l’efficacité vaccinale du vaccin persiste pour 20% des personnes vis-à-vis de la réduction de l’incidence du zona et pour 50% chez les personnes âgées de 70 ans et plus sur la réduction de l’incidence des douleurs post-zostériennes.

Couverture vaccinale

La vaccination contre le zona est actuellement sous-utilisée en France puisque moins de 10% des personnes éligibles sont vaccinées, alors qu’en Grande-Bretagne, 61,8% des personnes éligibles ont reçu ce vaccin en 2013-2014.

Recommandations

Sur la base de son autorisation de mise sur le marché (AMM), le vaccin Zostavax® peut être proposé chez les personnes de plus de 50 ans, qu’elles aient déjà eu la varicelle ou non, pour diminuer le risque de zona et surtout le risque de douleurs de névralgies post-zostériennes. Le fait d'avoir eu un zona ne protège pas d'une rechute et justifie le fait de vacciner également ces patients.

Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/Coqueluche

Le maintien de rappels vaccinaux contre la diphtérie chez l’adulte de 65 ans et plus, tous les dix ans, est nécessaire pour entretenir, dans les pays de faible endémie, une immunité vaccinale au-dessus du seuil de protection.

Il existe une baisse progressive des titres d’anticorps antitétaniques avec une demi-vie estimée à 11 ans (IC 95% ; 10-14). Cependant, après un seul rappel, 98% des adultes atteignent à nouveau des titres protecteurs.

Il n’existe pas de données spécifiques de protection chez le sujet âgé avec le vaccin poliomyélitique inactivé polyvalent.

Chez l’adulte, les rappels dTP sont proposés à 45 ans, à 65 ans, puis ensuite tous les dix ans.

Les risques infectieux spécifiques aux voyages chez la personne âgée

En 2008, le nombre de personnes âgées de 60 ans et plus voyageant hors des frontières métropolitaines a été évalué à plus de 1,5 million de personnes. Pour 28% d’entre elles, la destination de voyage est l’Afrique (dont une grande partie dans les pays du Maghreb) et pour 10% l’Asie.

Hépatite A

Compte tenu de la séroprévalence du VHA chez les personnes âgées par l’exposition naturelle au virus, il est recommandé en France de rechercher, avant toute décision vaccinale, les anticorps anti-VHA chez les personnes nées avant 1945.

Encéphalite japonaise

L'étude d'immunogénicité conduite chez 200 personnes âgées de 65 à 83 ans indique une réponse immunitaire plus faible (taux de séroconversion, moyenne géométrique des titres d’anticorps) que celle observée chez des adultes âgés de moins de 65 ans.

Fièvre jaune

Plus que la question de l’efficacité de la vaccination contre la fièvre jaune chez les personnes âgées de 60 ans et plus, c’est celle du risque d’événements indésirables rares mais graves liés au vaccin contre la fièvre jaune, vaccin vivant atténué, qui est posée. En effet, le risque de maladies viscérotropes (YEL-AVD) lié à la réplication du virus vaccinal est estimé à 1,1 pour 100000 personnes vaccinées chez les 60-69 ans pour atteindre 3,2 pour 100000 personnes âgées de 70 ans et plus. S’agissant de l’incidence de maladies neurologiques (YEL-AND) dues à une invasion directe du système nerveux par le virus vaccinal ou à une réaction de type auto-immun, elle est évaluée à 1,6 pour 100000 vaccinés âgés de 60 à 69 ans et, pour la tranche d’âge des personnes de 70 ans et plus, de 1,1 à 2,3 pour 100000.

Selon l’OMS, il est noté que même si le risque de maladie viscérotrope associé à ce vaccin est plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans que chez les personnes plus jeunes, le risque global de survenue de ces événements demeure faible.

Pour les personnes âgées de plus de 60 ans qu’il est recommandé de vacciner et qui ne l’ont pas déjà été, le vaccin devrait être administré après une évaluation attentive des risques et des avantages, comparant le risque de contracter la fièvre jaune au risque de survenue d’un effet secondaire grave. Particulièrement au-delà de 70 ans, où une évaluation précise de la fragilité du patient est recommandée [OMS]. Le rapport bénéfice/risque doit donc rester la priorité.

Rage

Vis-à-vis du risque de rage, la vaccination en prophylaxie pré-exposition par le vaccin rabique n’a pas été spécifiquement documentée chez les personnes âgées.

Tableau récapitulatif des vaccinations

Télécharger et imprimer le tableau

Bibliographie

Généralités/immunosénescence

• Lang P.O., Govind S., Bokum A.T., Kenny N., Matas E., Pitts D., et al. Immune senescence and vaccination in the elderly. Current Topic in Medicinal Chemistry, 2013; 13(20): p. 2541-2550.
• Yao X., Li H., Leng S.X. Inflammation and immune system alterations in frailty. Clinics in Geriatric Medicine, 2011; 27(1): p. 79-87.
• Franceschi C., Capri M., Monti D., Giunta S., Olivieri F., Sevini F., et al. Inflammaging and anti-inflammaging: a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans. Mechanisms of Ageing and Development, 2007; 128: p. 92-105.
• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Vaccination des personnes âgées : recommandations. Paris : HCSP ; 2016.

Pneumocoque

• Castle S.C., Uyemura K., Rafi A., Akande O., Makinodan T. Comorbidity is a better predictor of impaired immunity than chronological age in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 2005; 53: p. 1565-1569.
• Loeb M. Epidemiology of community- and nursing home-acquired pneumonia in older adults. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2005; 3(2): p. 263-70.
• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Infections à pneumocoque : recommandations vaccinales pour les adultes. Paris : HCSP ; 2017.
• Centre national de référence du pneumocoque (CNRP). Rapport d’activité 2016. Epidémiologie 2015. Paris : CNRP ; 2016.

Grippe

• Hamza S.A., Mousa S.M., Taha S.E., Adel L.A., Samaha H.E., Hussein D.A. Immune response of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccinated elderly and its relation to frailty indices, nutritional status, and serum zinc levels. Geriatrics and Gerontology International, 2012; 12(2): p. 223-229.
• Sagawa M., Kojimahara N., Otsuka N., Kimura M., Yamaguchi N. Immune response to influenza vaccine in the elderly: association with nutritional and physical status. Geriatrics and Gerontology International, 2011; 11(1): p. 63-68.
• Bonmarin I., Belchior E., Lévy-Bruhl D. Impact of influenza vaccination on mortality in the French elderly population during the 2000-2009 period. Vaccine, 2015; 33(9): p. 1099-1101.

Zona

• Frazer I.H., Levin M.J. Paradigm shifting vaccines: prophylactic vaccines against latent varicella-zoster virus infection and against HPV-associated cancer. Current Opinion in Virology, 2011; 1(4): p. 268-279.
• Mayor S. Shingles vaccine coverage for 70-year-olds is falling. British Medical Journal, 2016 Dec 8 ; 355: i6604.
• Public Health England. Herpes zoster (shingles) immunisation programme September 2015 to August 2016 : Report for England. London: PHE ; 2016.

Voyage

• Organisation mondiale de la santé (OMS). Fièvre jaune. Aide-mémoire n°100 [page web]. Juin 2016.
• Staples J.E., Gershman M., Fischer M. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recommendations and Reports, 2010 Jul 30 ; 59(Rr-7): p. 1-27.
• Vaccin contre l’encéphalite japonaise (Ixiaro®). Résumé des caractéristiques du produit.