Patient vivant avec le VIH

La vaccination des adultes infectés par le VIH

Les personnes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral développent progressivement une altération de leur immunité, dont le fait le plus marquant est une profonde lymphopénie T CD4+. De ce fait, elles présentent une sensibilité accrue à de nombreuses infections, et ce d’autant plus que la lymphopénie est profonde. Pour certaines de ces infections, il existe une prévention par la vaccination (pneumocoque, varicelle et grippe notamment). Ces personnes sont également à risque plus élevé d’autres infections transmissibles lors de rapports sexuels (virus de l’hépatite B et de l’hépatite A, papillomavirus) et de leurs complications, pour lesquelles il existe également une prévention vaccinale.

Pour les autres maladies à prévention vaccinale (tétanos, etc.), le risque est identique à celui couru par la population générale (en dehors de la tuberculose).

De manière générale, concernant la vaccination de ces personnes, certains éléments doivent être pris en compte :

la réponse immunitaire est moins bonne que celle des personnes non infectées, en particulier lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 500/mm³, et a fortiori à 200/mm³, et/ou lorsque la charge virale VIH plasmatique est détectable. On recommande donc d’administrer les vaccins chez les patients dont les CD4 sont supérieurs à 200/mm³ et dont la charge virale est indétectable (sauf pour le vaccin contre la grippe saisonnière). La durée de la protection peut être plus courte que dans la population générale ;
l’administration d’un vaccin non vivant n’est jamais délétère si les lymphocytes T CD4 sont supérieurs à 200/mm³ (il a été évoqué que cela pourrait entraîner une augmentation transitoire et limitée de la charge virale, mais sans conséquence clinique péjorative) ;
le BCG et le vaccin contre le zona sont contre-indiqués, quel que soit le taux de lymphocytes T CD4 ;
les autres vaccins vivants atténués sont contre-indiqués tant que le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm³ (comme dans toutes les situations de déficit de l’immunité cellulaire).

Tableau des recommandations vaccinales chez les personnes infectées par le VIH : vaccins vivants atténués.

Vaccins vivants atténués
	Indications / Recommandations	Schéma
BCG	Contre-indiqué, quel que soit le taux de CD4.	NA^*
Zona	Contre-indiqué, quel que soit le taux de CD4.	NA^*
Fièvre jaune	Obligatoire pour les résidentes du département de la Guyane. Taux de CD4 supérieur à 200/mm³.	Une injection.
ROR	Taux de CD4 supérieur à 200/mm³. Sérologie rougeole préalable systématique. Sérologie rubéole préalable systématique chez la femme en âge d’avoir des enfants.	Deux doses espacées d’au moins un mois chez les personnes non immunisées contre la rougeole. Une dose chez les femmes en âge de procréer et séronégatives pour la rubéole mais séropositives pour la rougeole.
Varicelle	Après sérologie varicelle (vaccination si négative). Si le taux de CD4 est supérieur à 200/mm³ et en l’absence de grossesse en cours.	Deux injections avec un intervalle de quatre à huit semaines entre les deux doses chez les personnes séronégatives.
Pour tous les vaccins vivants	Vaccination après que la charge virale VIH plasmatique ait été rendue indétectable sous antirétroviraux (sauf pour le BCG et le vaccin contre le zona qui restent contre-indiqués).

^{*NA : non applicable}

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Tableau des recommandations vaccinales chez les personnes infectées par le VIH : vaccins inactivés.

Vaccins inactivés
	Indications / recommandations	Schéma
dTcaP*/dTP	Recommandation identique au reste de la population (en dehors de la fréquence des rappels).	Une dose de vaccin dTcaP à l’âge de 25 ans puis dTP tous les dix ans.
Hépatite B	Chez les personnes non immunisées et non infectées (Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc négatifs). Contrôle du taux d’anticorps anti-HBs après vaccination et une fois par an : injection de rappel si anticorps anti HBs < 10 mUI/ml. L’injection d’une dose vaccinale (20 µg) peut être réalisée chez les sujets présentant un anticorps anti-HBc isolé ; en l’absence de réponse anti-HBs à un mois, une vaccination complète doit être réalisée.	Trois injections double-dose (40 μg) espacées d’un mois et 4e injection double-dose six mois plus tard.
Hépatite A	Chez les personnes non immunisées (IgG anti-VHA négatifs) présentant : une hépatopathie chronique ou une co-infection VHC ou VHB ou des risques d’exposition : HSH^** et usagers de drogues en intraveineux. Contrôle du taux d’Ac IgG anti-VHA un à deux mois après la seconde injection.	Une dose, puis un rappel six mois à un an après (voire trois à cinq ans après en cas de pénurie).
Pneumocoque	Recommandé chez toutes les personnes.	Une dose de vaccin 13-valent suivie d’une dose de vaccin 23-valent au moins deux mois après.
Méningocoque C	Recommandé jusqu’à l’âge de 24 ans.	Nourrisson : une dose à cinq mois, rappel à douze mois. Au-delà de 12 mois et jusqu'à 24 ans : deux injections espacées de six mois.
HPV (Papillomavirus humain)	Chez les filles dès l’âge de 11 ans jusqu’à 19 ans révolus. Chez les garçons dès l’âge de 11 ans et jusqu’à 19 ans révolus (26 ans pour les HSH^**).	Chez la jeune fille : trois doses selon l’AMM (M0, M2, M6). Chez le garçon, trois doses de vaccin quadrivalent (M0, M2, M6).
Grippe saisonnière	Recommandé chez toutes les personnes, quels que soient le taux de CD4 et la charge virale.	Une injection annuelle.
Pour tous sauf le vaccin anti-grippal	Vaccination après que la charge virale VIH plasmatique ait été rendue indétectable sous antirétroviraux et avec un taux de CD4 supérieur à 200/mm³.

^{* Diphtérie-tétanos-polio-coqueluche acellulaire.}
^{** Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.}

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La vaccination des enfants infectés par le VIH

Les enfants infectés par le VIH sont vaccinés selon le calendrier habituel, à l’exception du BCG qui reste contre-indiqué. Les enfants nés à partir du 1^er janvier 2018 devront être à jour de leurs vaccinations pour être admis en collectivité, sauf contre-indication médicale reconnue.

Les vaccins vivants atténués anti-rougeole, rubéole, oreillons et varicelle ne sont contre-indiqués qu’en cas de déficit immunitaire sévère (défini par un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm³ [enfants ≥ 5 ans], < 15% [enfants entre 36 et 59 mois], < 20% [enfants entre 12 et 35 mois] et < 25% [nourrissons de moins de 12 mois]).

BCG

Le BCG est définitivement contre-indiqué, quel que soit l’état immunitaire de l’enfant, compte tenu du risque potentiel du développement d’une « bécégite » même à distance de la vaccination. Si le risque de tuberculose est important dans l’entourage du nouveau-né, l’avis sur la conduite à tenir d’une équipe pédiatrique spécialisée doit être impérativement requis.

Fièvre jaune

La vaccination contre la fièvre jaune peut être réalisée chez les enfants infectés par le VIH selon ses indications habituelles, à la même condition (taux de CD4 suffisant).

Pneumocoque

L’incidence importante des infections à pneumocoque justifie la recommandation d’une vaccination systématique avec le vaccin anti-pneumococcique conjugué à 13 valences (Prevenar 13^®).

Pour les nourrissons, il s’agit d’un schéma de primovaccination renforcé comportant une injection supplémentaire à l’âge de 3 mois par rapport au schéma habituel. Le schéma est donc le suivant : trois injections de vaccin anti-pneumococcique conjugué, puis rappel à 11 mois, puis une dose de vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique 23-valent après l’âge de 2 ans (au moins deux mois après la 4^e dose de vaccin conjugué).
Entre 2 et 5 ans, les enfants non vaccinés (notamment les enfants issus de pays sans programme de vaccination anti-pneumocoque) recevront deux doses de vaccin anti-pneumococcique conjugué à 13 valences, puis une dose de vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique 23-valent au moins deux mois après la 2^e dose du vaccin 13-valent.
Pour les enfants âgés de plus de 5 ans non préalablement vaccinés, une dose de vaccin conjugué 13-valent suivie, au moins deux mois après, d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent (comme chez l’adulte).
Dans tous les cas, un rappel du vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique non conjugué à 23 valences sera effectué tous les cinq ans.

La vaccination contre les infections à pneumocoque est obligatoire pour les enfants nés à partir du 1^er janvier 2018.

Hexavalent

En ce qui concerne la primovaccination par l’hexavalent (DTPC-Hib-HBV), le schéma est renforcé : trois injections à un mois d’intervalle dès 2 mois, puis rappel à 11 mois. Les enfants nés à partir du 1^er janvier 2018 devront être à jour de leurs vaccinations pour être admis en collectivité sauf contre-indication médicale reconnue.

Méningocoque C/Grippe

La vaccination anti-méningococcique C (une injection à l’âge de 5 mois, puis de 12 mois) et contre la grippe (tous les ans à partir de l’âge de 6 mois) sont également recommandées.

La vaccination contre les infections à méningocoque C est obligatoire pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018 selon le calendrier des vaccinations en vigueur.

Varicelle

Comme dans la population pédiatrique générale, la vaccination contre la varicelle n’est pas recommandée de façon systématique chez l’enfant infecté par le VIH. Si une indication de vaccin est présente, il est conseillé de prendre l’avis d’une équipe pédiatrique spécialisée.

Infections à papillomavirus humain

Le vaccin contre les infections à papillomavirus doit être administré aux jeunes filles selon les recommandations accompagnant l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Il est également recommandé de vacciner contre les infections à papillomavirus dès l’âge de 11 ans et avant l’âge de 19 ans révolus tous les garçons infectés par le VIH – cette limite étant étendue jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes – en utilisant le vaccin quadrivalent.

Pour les enfants nés de mère infectée

Le calendrier vaccinal en vigueur doit être appliqué sans délai, excepté pour le BCG et les vaccins viraux vivants. Les enfants nés à partir du 1^er janvier 2018 devront recevoir les vaccinations obligatoires et être à jour de leurs vaccinations pour être admis en collectivité, sauf contre-indication médicale reconnue.

Le BCG doit être décalé après le diagnostic de non-contamination (affirmée après deux mesures négatives de la charge virale plasmatique, dont une au moins un mois après l’arrêt de la prophylaxie post-natale de l’enfant, quelle que soit sa durée). Si l’enfant n’est pas infecté, le BCG peut être normalement appliqué s’il appartient à un groupe à risque.

Pour les autres vaccins vivants atténués, il faut également attendre que le statut de l’enfant (infecté ou non) soit connu. Si l’enfant est infecté, la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est réalisée selon les modalités décrites plus haut.

Pour en savoir plus

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