Fièvre jaune

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Le virus amaril et la fièvre jaune restent d’actualité, le contrôle de la maladie ne donnant des résultats que si des mesures prophylactiques rigoureuses sont en place. Le moindre relâchement de celles-ci permet la réapparition de flambées épidémiques telles celles observées en 2016 en Afrique de l’Ouest (Angola, RDC) et au Brésil en 2017-2018.
La fièvre jaune est une zoonose due au virus amaril (famille des Flaviviridae). Elle est transmise par des moustiques (Aedes, Haemagogus) et est caractérisée chez l’homme par une hépatonéphrite grave. Elle sévit dans la zone intertropicale d’Afrique et d’Amérique sur le mode endémo-épidémique.

Clinique

Bien que la plupart des cas soient asymptomatiques ou pauci symptomatiques (syndrome grippal) et peuvent passer inaperçus, le virus provoque parfois une pathologie aiguë, qui se déroule en deux phases. La forme typique débute brutalement après une incubation de trois à six jours et se déroule avec une allure cyclique comportant deux phases séparées par une courte période de rémission le troisième ou quatrième jour :

  • phase rouge ou congestive, avec fièvre élevée, céphalées violentes, myalgies lombosacrées puis généralisées, nausées et vomissements d’abord alimentaires, puis bilieux, faciès vultueux, urines foncées ;
  • phase jaune ou hépatorénale, qui s’annonce par une reprise de la fièvre et comporte un ictère qui fonce progressivement, une oligurie qui s’accompagne d’une albuminurie et peut aboutir à l’anurie, des hémorragies des muqueuses, des vomissements de sang digéré (vomito negro). Les anomalies neurologiques sont constantes : anxiété, agitation ou prostration ; la survenue d’un coma et/ou de signes de localisation sont de pronostic grave. L’évolution se fait soit vers la mort, généralement entre le sixième et le dixième jour, soit vers la guérison, sans séquelles et avec une immunité solide et durable. La létalité est très variable selon les épidémies : elle est de l’ordre de 10 à 50% des formes cliniquement patentes.

Diagnostic biologique

Le diagnostic repose sur :

  • l’isolement du virus et son identification et/ou la mise en évidence d’antigènes viraux à partir du sang d’un malade ou d’un prélèvement d’autopsie,
  • la mise en évidence de l’apparition, puis de l’augmentation des anticorps spécifiques dans le sérum du malade au cours de la maladie ;
  • la recherche de lésions histologiques pathognomoniques de la fièvre jaune sur un fragment de foie prélevé sur le cadavre (la biopsie hépatique est rigoureusement contre-indiquée chez le sujet vivant, en raison d’un risque hémorragique) ;
  • la mise en évidence du virus par des techniques de biologie moléculaire.

Épidémiologie

Le virus amaril est entretenu dans la nature par transmission biologique entre des mammifères, principalement des singes, par l’intermédiaire de certains Culicidae : Aedes, Haemagogus. Actuellement, on considère que la zone d’endémicité amarile, où le virus est susceptible de circuler, se situe en Afrique entre le 15e degré de latitude Nord et le 15e degré de latitude Sud, et en Amérique entre le 10e degré de latitude Nord et le 20e degré de latitude Sud [cartes ci-après].

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On distingue :

  • Un cycle selvatique, entre moustiques et singes, essentiellement enzootique, touchant accidentellement l’homme lorsque celui-ci pénètre dans cet écosystème. Il entraine l’apparition de cas humains sporadiques ou de petites épidémies limitées à quelques cas.
  • Un cycle urbain, lorsque la densité humaine est plus importante et les vecteurs domiciliaires présents en abondance, et que le virus est introduit dans cet écosystème. Aedes aegypti est le vecteur essentiel. Le risque est alors l’apparition d’épidémies explosives, massives et meurtrières.

La fièvre jaune est une maladie à déclaration obligatoire en France, et elle est soumise au Règlement sanitaire international (RSI). Elle constitue aux termes du nouveau RSI (2005 ; publié par le décret n° 2007-1073 du 4 juillet 2007) une urgence de santé publique de portée internationale. La fièvre jaune fait l’objet d’une surveillance internationale de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui détermine et publie les zones de transmission. Tout cas de fièvre jaune doit être notifié à l’OMS. Selon l'OMS, elle serait responsable d’environ 200000 cas par an, dont 30000 décès, et dont seule une minorité est notifiée.

En Afrique, 33 pays (pour une population totale de 508 millions de personnes) sont exposés. La dernière épidémie en date s’est déroulée en 2016 en Angola (884 cas confirmés dont 121 décès) et en République du Congo (78 cas confirmés et 16 décès). La maladie circule aussi dans 11 pays d'Amérique latine, où une épidémie sévit depuis décembre 2016, principalement au Brésil (920 cas confirmés dont 300 décès au 20 mars 2018).

En France, le dernier cas de fièvre jaune autochtone identifié en Guyane remonte à 1998 chez une personne vivant à la frontière avec le Surinam. Un seul autre cas a été déclaré depuis, en 2017, chez une ressortissante Brésilienne, décédée, mais pour laquelle le lieu de contamination n’a pas pu être clairement établi (arrivée récente du Brésil, alors dans un contexte d’épidémie, mais date d’arrivée restée imprécise, ne permettant pas de classer le cas en autochtone ou importé).

En Europe, plusieurs cas importés ont été rapportés à l’ECDC (centre européen de prévention et contrôle des maladies), diagnostiqués chez des voyageurs s’étant rendu en zone d’endémie sans être vaccinés, dont 6 cas en France, au cours du premier semestre 2018, chez des voyageurs de retour du Brésil.

Le vaccin contre La fièvre jaune

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

En France, la vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire pour les personnes âgées de plus de 12 mois voyageant ou résidant en Guyane (décret n° 87-525 du 9 juillet 1987 modifiant le décret 67-428 du 22 mai 1967).

RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES

En milieu professionnel

La vaccination contre la fièvre jaune est recommandée pour les personnels de laboratoire exposés au virus.

Pour les voyageurs

La vaccination est indispensable pour les personnes voyageant ou résidant dans les régions intertropicales d’Afrique et d’Amérique du Sud, et ce, même en l’absence d’obligation administrative (exigée par certains pays pour l’entrée sur le territoire). Elle peut également être exigée, même pour un simple transit, chez les personnes âgées d’un an et plus, non vaccinées, se rendant d’une zone endémique dans une zone non endémique mais réceptive.

L’OMS publie régulièrement une mise à jour de la liste des pays où il existe un risque de transmission de la fièvre jaune et une obligation vaccinale. Les recommandations vaccinales peuvent évoluer en fonction de la situation épidémiologique de la fièvre jaune. À titre d’exemple, l’OMS a publié en mai 2018 une mise à jour des recommandations de vaccination spécifique pour les voyageurs se rendant au Brésil.

La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 9 mois pour les enfants se rendant dans une zone à risque. Exceptionnellement, elle peut être effectuée dès l’âge de 6 mois, si le nourrisson doit séjourner en milieu rural ou en forêt en zone endémique, ou si une épidémie sévit dans la région visitée.

SCHÉMA VACCINAL

Cas général

  • Adultes et enfants âgés de 2 ans et plus : 1 dose de vaccin administrée au moins dix jours avant le départ.

Cas particuliers

  • Nourrissons jusqu’à 2 ans : 1 dose entre 9 mois et 2 ans puis une 2ème dose à partir de l’âge de 6 ans et dans un délai maximum de dix ans.
  • Femmes vaccinées pour la première fois en cours de grossesse, personnes vaccinées vivant avec le VIH et personnes immunodéprimées vaccinées : une 2ème dose dix ans plus tard.
  • Personnes dont la vaccination contre la fièvre jaune date de plus de dix ans : une 2ème dose en cas de circulation active du virus.

L’immunité protectrice apparaît dans les dix jours suivant l’injection. En mai 2014, sur la base des données de surveillance disponibles, le Groupe stratégique consultatif d’experts de l’OMS sur la vaccination, a conclu qu‘une dose unique de vaccin anti-amaril suffit à conférer une immunité durable et une protection à vie contre la fièvre jaune et qu’il est inutile d’administrer une dose de rappel.
Dans le contexte des voyages internationaux, la période de validité du certificat international de vaccination contre la fièvre jaune et la durée de la protection conférée par la vaccination antiamarile aux termes du RSI (2005) passent donc de dix ans à la vie entière du sujet vacciné.

En France, l’impact de la vaccination peut être évalué en Guyane, seul département situé dans une zone amarile. La vaccination contre la fièvre jaune y est obligatoire depuis 1967. La couverture vaccinale y est élevée. En 2009, une enquête exhaustive a été réalisée auprès de l’ensemble des enfants scolarisés montrant une couverture vaccinale de 95,9% [95,5-96,3] sans qu’il y ait une différence significative entre les zones et entre les tranches d’âge.

Le dernier cas de fièvre jaune autochtone identifié en Guyane remonte à 1998 chez une personne vivant à la frontière avec le Surinam. Un seul autre cas a été déclaré depuis, en 2017, chez une ressortissante Brésilienne, décédée, mais pour laquelle le lieu de contamination n’a pas pu être clairement établi (arrivée récente du Brésil, alors dans un contexte d’épidémie, mais date d’arrivée restée imprécise, ne permettant pas de classer le cas en autochtone ou importé).

Les trois établissements agréés par l’OMS qui fabriquent le vaccin amaril utilisent tous la même souche Rockefeller 17 D (17 DD pour le vaccin BioManguinhos/Fiocruz produit au Brésil), atténuée par passages sur embryons de poulet. Le vaccin est préparé sur embryons de poulet exempts de virus de leucose aviaire. Certains fabricants du vaccin ajoutent à la préparation un stabilisant qui confère au vaccin une relative thermostabilité autorisant l’acheminement des vaccins à température ambiante vers les centres de vaccination.

Le vaccin commercialisé en France est Stamaril®. Une dose de 0,5 ml de vaccin doit contenir au moins 1000 UI de virus de la fièvre jaune.

Nom commercial*

Stamaril®

Maladies
concernées

Fièvre jaune

Type de vaccin Monovalent
Pour qui ? Nourrissons à partir de 9 mois**, enfants et adultes
Remboursement** Non pris en charge par l’assurance maladie en métropole, DOM (Martinique, Guadeloupe, Réunion)***
Nom
commercial*
Maladies
concernées
Type
de vaccin
Pour qui ? Remboursement

Stamaril®

Fièvre jaune

Monovalent Nourrissons à partir de 9 mois**, enfants et adultes Non pris en charge par l’assurance maladie en métropole, DOM (Martinique, Guadeloupe, Réunion)***

*Cliquer sur le nom du vaccin pour obtenir plus d’informations.

**La vaccination contre la fièvre jaune n'est pas recommandée chez les enfants âgés de 6 à 9 mois sauf situations particulières et en accord avec les recommandations officielles disponibles, auquel cas la dose administrée doit être la même que chez les enfants âgés de 9 mois et plus.

***Certaines complémentaires-santé (mutuelles) proposent des formules comprenant le remboursement des vaccins destinés aux voyageurs.

Il convient de se référer au RCP de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Les principales contre-indications sont les suivantes :

  • réaction d’hypersensibilité aux œufs, aux protéines de poulet, ou à tout composant du vaccin ;
  • réactions d’hypersensibilité sévères (exemple : anaphylaxie) suite à une précédente injection d’un vaccin de la fièvre jaune ;
  • immunosuppression, qu’elle soit congénitale, idiopathique ou résultant d’un traitement corticoïde par voie générale (à des doses supérieures à celles qui sont utilisées par voie locale ou en inhalation), ou due à une radiothérapie ou à des médicaments cytotoxiques ;
  • antécédents de dysfonctionnements du thymus (incluant myasthenia gravis, thymome et thymectomie) ;
  • infection symptomatique par le VIH ;
  • infection asymptomatique par le VIH quand elle est accompagnée d’une déficience prouvée de la fonction immunitaire ;
  • enfants âgés de moins de 6 mois ;
  • maladie fébrile modérée ou sévère ou maladie aiguë en cours.

Mises en garde spéciales et précautions d’emploi

Le vaccin contre la fièvre jaune ne doit être administré qu’aux personnes qui sont/seront soumises à un risque d’infection par le virus de la fièvre jaune ou qui doivent être vaccinées afin de se conformer à la réglementation sanitaire internationale. Avant toute vaccination contre la fièvre jaune, un soin particulier doit être pris pour identifier les personnes qui pourraient présenter un risque accru d’effets indésirables suite à la vaccination.

Très rarement, des cas de maladies neurotropes associées à la vaccination anti-amarile (YEL-AND) ont été rapportés avec des séquelles ou une évolution fatale dans certains cas. Les signes cliniques sont apparus dans le mois suivant la vaccination, avec une fièvre élevée et des céphalées pouvant évoluer en confusion mentale, encéphalite/encéphalopathie, méningite, déficits neurologiques focaux ou syndrome de Guillain-Barré. À ce jour, la plupart des cas ont été rapportés chez des sujets primovaccinés dans un délai de 30 jours suivant la vaccination. Le risque semble plus élevé chez les sujets âgés de plus de 60 ans, bien que des cas aient aussi été rapportés chez des personnes plus jeunes. L'immunodéficience congénitale ou acquise a également été reconnue comme étant un facteur de risque potentiel.

Très rarement, des cas de maladies viscérotropes associées à la vaccination anti-amarile (YEL-AVD) ressemblant à une infection fulminante par le virus sauvage ont été rapportés. Les signes cliniques peuvent inclure fièvre, fatigue, myalgies, céphalées, hypotension pouvant évoluer en acidose métabolique, cytolyse des muscles et du foie, lymphocytopénie et thrombocytopénie ou insuffisance rénale ou respiratoire. Le taux de mortalité se situe autour de 60%. À ce jour, la plupart des cas de maladies viscérotropes associés à la vaccination anti-amarile sont survenus chez des sujets primovaccinés dans un délai de dix jours après la vaccination. Le risque semble plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, cependant des cas ont été rapportés chez des personnes plus jeunes. Les pathologies du thymus ont aussi été reconnues comme étant un facteur de risque potentiel.

Grossesse (libellé AMM)

Aucune étude sur le développement ou la reproduction chez l'animal n’a été conduite avec Stamaril® et le risque potentiel chez l’humain n’est pas connu. Des données sur un nombre limité de grossesses n’ont révélé aucun effet indésirable sur la grossesse ou sur la santé du fœtus ou du nouveau-né. Néanmoins, le vaccin contre la fièvre jaune ne doit être utilisé chez la femme enceinte qu’en cas de nécessité absolue et seulement après évaluation soigneuse des risques et bénéfices.

Allaitement (libellé AMM)

Il n’existe que très peu de cas rapportés suggérant qu’une transmission du virus vaccinal de la fièvre jaune au nourrisson lors de l’allaitement par une mère vaccinée en post-partum puisse se produire (MMWR 2010). En cas de transmission, les nourrissons peuvent éventuellement développer une maladie neurotrope associée à la vaccination anti-amarile (YEL-AND), dont ils guérissent.

En raison du risque probable de transmission au nourrisson de la souche virale du vaccin lors de l’allaitement, Stamaril® ne doit pas être administré aux mères qui allaitent sauf en cas de besoin clairement identifié comme dans le cadre de la lutte contre une épidémie, et après évaluation du rapport bénéfice/risque.

Sujets immunodéprimés

Stamaril® ne doit pas être administré aux personnes immunodéprimées.

Si l’immunodépression est temporaire, la vaccination doit être retardée jusqu’à ce que la fonction immunitaire soit revenue à la normale. Il est conseillé aux patients qui ont reçu des corticoïdes par voie générale pendant quatorze jours ou plus, de retarder la vaccination d’au moins un mois après la fin du traitement.

Infection par le VIH

Stamaril® ne doit pas être administré aux personnes souffrant d’une infection symptomatique par le VIH ou d’une infection asymptomatique par le VIH quand elle est accompagnée d’une déficience prouvée de la fonction immunitaire. Cependant, les données actuelles sont insuffisantes et ne permettent pas de déterminer les paramètres immunologiques qui pourraient différencier les personnes capables de développer une réponse immunitaire protectrice et pouvant être vaccinées en toute sécurité, de celles pour qui la vaccination serait potentiellement dangereuse et inefficace. En conclusion, si un sujet infecté par le VIH et asymptomatique ne peut éviter un voyage en zone d’endémie, les recommandations officielles doivent être prises en compte en considérant le rapport bénéfice/risque de la vaccination.

Enfants nés de mères séropositives pour le VIH

Les enfants âgés d’au moins 6 mois peuvent être vaccinés s’il est confirmé qu’ils ne sont pas infectés par le VIH.

Les enfants d’au moins 6 mois infectés par le VIH qui nécessiteraient une protection contre la fièvre jaune doivent être orientés vers une équipe pédiatrique spécialisée qui donnera son avis sur la possibilité ou non de vacciner.

Enfants âgés de 6 à 9 mois

Stamaril® ne doit pas être administré aux enfants de moins de 6 mois. Les enfants âgés de 6 à 9 mois peuvent être vaccinés seulement dans des circonstances particulières (ex : épidémies majeures) et sur la base des recommandations officielles en vigueur.

Personnes âgées de 60 ans et plus

Des effets indésirables graves et potentiellement mortels (incluant des réactions systémiques et neurologiques persistant plus de quarante-huit heures, des maladies neurotropes ou viscérotropes associées à la vaccination anti-amarile) peuvent se produire à des fréquences plus élevées après l’âge de 60 ans. Par conséquent, le vaccin doit uniquement être administré aux personnes présentant un risque élevé de contracter la fièvre jaune.

Autres situations

Stamaril® ne doit pas être administré par voie intramusculaire aux personnes souffrant de troubles hématologiques comme l’hémophilie, la thrombocytopénie ou aux personnes traitées par anticoagulants, l’injection par voie intramusculaire pouvant causer des hématomes au site d’injection. L’administration par voie sous-cutanée doit alors être utilisée.

Les patients souffrant d’intolérance héréditaire rare au fructose ne doivent pas recevoir ce vaccin.

Une épreuve de tolérance est indiquée chez les sujets allergiques : injection intradermique de 0,1 ml de vaccin, suivie, en l’absence de réaction dans un délai de dix à quinze minutes, de l’injection sous-cutanée du reste de la dose, soit 0,4 ml.

Il convient de se référer au RCP de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments pour connaître l’ensemble des effets indésirables.

Environ 16% des sujets vaccinés peuvent présenter de légères réactions (de type douleur, érythème ou œdème) au site d’injection, ainsi que des réactions générales à type de céphalées, myalgies et asthénie. Ces effets indésirables transitoires (quelques heures à deux jours) peuvent survenir dans les deux à dix jours après l’injection. Ils disparaissent spontanément sans aucune séquelle.

Les réactions d’hypersensibilité immédiate à type d’anaphylaxie, tout comme des troubles neurologiques de type encéphalite, sont extrêmement rares, avec une incidence de l’ordre de 2 cas pour un million de doses.

Bien que rarissimes, des réactions post-vaccinales sévères de type neurotrope (8 cas rapportés/million de doses) et viscérotrope (4 cas rapportés/million de doses), parfois fatales, ont été rapportées dans la littérature internationale depuis 2001.

Aucun cas de défaillance polyviscérale associée au vaccin contre la fièvre jaune n’avait été signalé avant 1996.

Les facteurs de risque potentiels identifiés sont un dysfonctionnement thymique ou une thymectomie (contre-indication), et un âge supérieur à 60 ans qui doit, lors d’une primovaccination, faire discuter le bénéfice/risque et ne préconiser la vaccination que si le risque d’infection dans la zone visitée est considéré comme avéré.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Administration avec d’autres vaccins et autres interactions

Le vaccin amaril peut être administré simultanément, mais en deux sites d’injection séparés et de préférence sur deux membres différents, avec le vaccin contre l’hépatite A, le vaccin polyosidique Vi contre la typhoïde, le vaccin rougeoleux.

Il ne doit pas être administré aux personnes recevant un traitement immunosuppresseur (ex : agents cytotoxiques, corticoïdes par voie systémique, à des doses supérieures aux doses standards de corticoïdes utilisés par voie topique ou inhalés, ou autres agents).

Il peut induire des résultats faux-positifs lors d’analyses et/ou de tests diagnostiques pour la détection d’autres maladies à flavivirus telles que la dengue ou l’encéphalite japonaise.

La vaccination contre la fièvre jaune ne peut être effectuée que dans un centre de vaccination anti-amarile agréé par les autorités sanitaires. La prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.

Cette vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. Les complémentaires-santé (mutuelles) peuvent éventuellement prendre en charge tout ou une partie des frais si le contrat souscrit le prévoit.

Le vaccin est administré par voie sous-cutanée (ou plus rarement par voie intramusculaire) à la dose de 0,5 ml (dosage unique). Il se présente sous forme de poudre. La suspension vaccinale est reconstituée en injectant le solvant dans l’ampoule ou le flacon de poudre.

Après reconstitution, le vaccin doit être administré immédiatement (présentation unidose) ou dans les six heures suivant sa reconstitution, à condition qu’il ait été conservé au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C (présentation multidose).

Le vaccin amaril peut être administré simultanément, mais en deux sites d’injection séparés et de préférence sur deux membres différents, avec le vaccin contre l’hépatite A, le vaccin polyosidique Vi contre la typhoïde, le vaccin rougeoleux. Il ne doit pas être utilisé en association avec un médicament cytotoxique.

Le certificat de vaccination contre la fièvre jaune
Pour obtenir un certificat de vaccination contre la fièvre jaune valide, il est nécessaire d’être vacciné dans un centre de vaccinations agréé afin qu’un certificat international de vaccination (de couleur jaune) soit émis. Ce certificat est valide à partir du 10e jour après la première dose de vaccin. En cas de besoin d’un rappel, le certificat est valable immédiatement après l’injection.

Le règlement sanitaire international autorise tout État se trouvant en zone de réceptivité à exiger de toute personne âgée de 1 an au moins pénétrant sur son territoire un certificat de vaccination international à jour. Depuis le 15 juin 2007, le modèle de « certificat international de vaccination ou de prophylaxie » contenu dans l’annexe 6 du RSI est disponible sur le site internet de l’OMS.

Depuis le 11 juillet 2016, la durée de la protection conférée par la vaccination contre la fièvre jaune et la validité du certificat de vaccination correspondant ont été étendues à la vie entière de la personne vaccinée.

Par conséquent, depuis le 11 juillet 2016, aucun État-parti ne peut exiger des voyageurs internationaux, pour les certificats existants ou nouveaux, la revaccination ou une dose de rappel de vaccin antiamaril comme condition d'entrée, quelle que soit la date à laquelle le certificat international de vaccination a été délivré initialement.

Par ailleurs, les États continuent à désigner des centres déterminés de vaccination anti-amarile sur leur territoire pour garantir la qualité et la sécurité des procédures et des matériels utilisés.

À savoir
Afin de savoir s’il existe des difficultés d'approvisionnement de vaccins, consultez la rubrique dédiée sur le site Internet de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Recommandations

Épidémiologie

Vaccin

Effets indésirables