Tuberculose

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En 2007, l’obligation vaccinale a été remplacée par une recommandation de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose. La vaccination se fait chez le nourrisson à partir de l’âge de 1 mois, préférentiellement au cours du 2ème mois, et jusque l’âge de 15 ans.
Les bactéries responsables de la tuberculose chez l’homme sont des mycobactéries du complexe tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis et plus rarement M. bovis et M. africanum). La tuberculose est transmise par voie aérienne par l’intermédiaire des gouttelettes de sécrétions respiratoires émises par un patient bacillifère.
La lutte contre la tuberculose est fondée sur le dépistage et le diagnostic précoce des cas, en particulier les cas contagieux, la prise en charge des malades avec un traitement adapté et mené jusqu’à son terme, les enquêtes autour des cas à la recherche de cas secondaires (infectés ou malades) et la vaccination par le BCG. Celle-ci a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose, méningites et miliaires tuberculeuses en particulier.

Clinique

La tuberculose est une maladie contagieuse transmise par voie aérienne, se développant le plus souvent au niveau de l’appareil respiratoire (tuberculose pulmonaire). Elle peut se disséminer vers d’autres organes (tuberculose extra-pulmonaire). 

La primo-infection tuberculeuse (délai d’incubation d’un à trois mois) est asymptomatique dans la grande majorité des cas ; elle se limite alors à un virage de l’intradermoréaction à la tuberculine ou à la positivation d’un test de détection de la production d’interféron gamma ou test IGRA (pour Interferon Gamma Release Assays). Le risque de développer une tuberculose au cours de la vie chez une personne infectée est de 10%, avec un plus grand risque au cours des deux premières années (5%). La manifestation clinique principale de la tuberculose active est sa forme pulmonaire, due à la dissémination par voie bronchique de bacilles à partir du nodule de primo-infection. La tuberculose miliaire correspond à la dissémination hématogène du bacille, avec la constitution de multiples granulomes (de la taille d’un grain de mil) dans le parenchyme pulmonaire. Les formes extra-pulmonaires (25% des cas de tuberculose en France) comprennent, par ordre de fréquence : la tuberculose ganglionnaire, la tuberculose osseuse (notamment la spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott), les méningites tuberculeuses, les pleurésies et péricardites tuberculeuses, la tuberculose urogénitale, la tuberculose péritonéale et/ou intestinale.

En France, la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire (DO) depuis 1964.

Épidémiologie/Couverture vaccinale

Les chiffres de l’incidence déclarée de tuberculose ont régulièrement diminué d’environ 10% chaque année depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, sauf à deux moments. D’une part, au début des années 1990 en lien probablement avec le développement de l’épidémie d’infection par le VIH ; d’autre part, en 2007 et 2008 suite au renforcement des mesures de contrôle qui ont vraisemblablement contribué à faire augmenter le nombre de cas recensés dans un premier temps.

En 2015, le taux de déclaration pour la France était de 7,1 cas pour 100000 habitants toutes formes de tuberculose confondues, et de 5,1/100000 pour les formes pulmonaires (figure 1). L’incidence était inférieure à 10 cas/100000 dans toutes les régions de France sauf à Mayotte (25,9/100000), en Guyane (18,3/100000) et en Île-de-France (14,5/100000).

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La distribution par groupe d’âge des 4741 cas de tuberculose déclarés en 2015 montre une concentration des cas chez l’adulte jeune (38% des cas totaux avaient entre 20 et 39 ans) et chez le sujet âgé (21% des cas après 65 ans et 9% chez les sujets âgés de 80 ans ou plus) (figure 2), avec un âge médian de 41 ans.

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Le taux d’incidence varie en fonction du pays de naissance, les taux de déclaration parmi les populations nées à l’étranger étant dix fois plus élevés que ceux des populations nées en France (35,1/100000 versus 3,2/100000 en 2015). En effet, la tuberculose continue à être très fréquente dans les populations d’origine étrangère, qui ne représentent que 11,5% de la population de l’ensemble de la France (données Insee, recensement 2012) mais concentrent près de 60% des cas de tuberculose en 2015, contre 40% en 2000. Ce risque élevé de tuberculose dans les populations migrantes, en particulier pendant les premières années suivant leur arrivée en France, justifie la mise en œuvre d’un dépistage précoce. Ces personnes ont pu acquérir l’infection tuberculeuse dans leur pays d’origine, pouvant évoluer vers la tuberculose maladie au cours ou peu après le processus de migration. C’est aussi dans ces populations qu’est observée une fréquence plus élevée d’antécédents de tuberculose maladie traitée par antituberculeux, et donc un plus fort risque de tuberculose multi-résistante.

En 2006, le vaccin par multipuncture a été remplacé par le BCG intradermique. En 2007, l’obligation vaccinale a été remplacée par une recommandation de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose. Le nombre annuel de cas de tuberculose maladie chez les enfants nés après 2006 (susceptibles d’avoir été affectés par la diminution de la couverture vaccinale qui a suivi ces deux mesures) a été évalué en 2017, une diminution globale est observée chaque année. Cependant, on observait une diminution des cas en Île-de-France et une augmentation en France métropolitaine hors Île-de-France. Dans cette dernière zone géographique, on notait qu’entre 40 et 50% des cas éligibles à la vaccination n’étaient pas vaccinés par le BCG. Le nombre de cas de tuberculoses sévères chez les enfants nés après 2006 restait faible (en moyenne de 2,2 méningites et de 1,3 miliaire par an entre 2007 et 2015). Ces résultats n’indiquaient pas d’impact des nouvelles modalités de vaccination par le BCG au-delà de ce qui était attendu d’après les modélisations réalisées avant le changement de politique vaccinale.

Le vaccin contre La tuberculose

La réglementation rendant obligatoire la vaccination par le BCG date de 1950 ; elle a été adaptée en 1965, puis modifiée par le décret n° 96-775 du 5 septembre 1996, par celui du 30 juin 2004 et l’arrêté du 13 juillet 2004.

Le décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG a suspendu l’obligation vaccinale par le BCG pour les enfants et les adolescents. L’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) du 9 mars 2007 y a substitué une recommandation forte de vaccination précoce des enfants à risque élevé de tuberculose, reprise par les circulaires du 14 août 2007 et du 13 août 2008.

La vaccination par le BCG reste un élément important de la lutte antituberculeuse, particulièrement pour les enfants à risque élevé d’exposition au bacille tuberculeux.

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

La vaccination contre la tuberculose est recommandée à partir de l’âge de 1 mois, de préférence au cours du 2ème mois de vie, et jusqu’à l’âge de 15 ans, chez tout enfant présentant un risque élevé de tuberculose selon les critères suivants :

  • enfants nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
  • dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
  • devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
  • ayant un antécédent familial de tuberculose ;
  • résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ;
  • dans toute situation jugée par le médecin, à risque d’exposition au bacille tuberculeux : enfant vivant dans des conditions de logement défavorables ou socio-économiques défavorables ou précaires, ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Dans le contexte actuel de rupture d’approvisionnement de vaccin BCG, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a redéfini en mai 2015 les priorités en matière de populations à vacciner, avis actualisé en date du 18 avril 2016. Les ordres de priorité sont les suivants :

  • 1er niveau
    • Guyane et Mayotte : vaccination de tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité ;
    • Autres départements dont ceux de l’Île-de-France : vaccination des enfants âgés de moins de 5 ans ayant un facteur de risque de tuberculose identifié, à l’exclusion de la seule résidence en Île-de-France.
  • 2e niveau 
    • Vaccination des enfants âgés de moins de 5 ans dont le seul facteur de risque est de résider en Île-de-France.
  • 3e niveau 
    • France entière : vaccination de tous les enfants âgés de 5 ans à 15 ans révolus, sans antécédent de BCG, présentant un facteur de risque de tuberculose identifié. Le test tuberculinique pré-vaccinal n’est réalisé que si l’enfant a résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de haute endémicité.

À savoir
Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont, selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :

  • le continent africain ;
  • le continent asiatique dans son ensemble (à l’exception du Japon et de la Turquie), y compris les pays du Proche-Orient et du Moyen-Orient (à l’exception du Liban, de l’Arabie Saoudite et de l’Iran) ;
  • les pays d’Amérique centrale et d’Amérique du Sud (à l’exception de Cuba et du Costa Rica) ;
  • les pays d’Europe centrale et d’Europe de l’Est, y compris les pays de l’ex-URSS ;
  • dans l’Union européenne : Bulgarie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie.

En raison du risque de BCGite disséminée chez le nouveau-né atteint de déficit immunitaire combiné sévère (DICS), affection rare mais habituellement non diagnostiquée à cet âge, le HCSP recommande que la vaccination par le BCG des nourrissons à risque soit effectuée à partir de l’âge de 1 mois et préférentiellement au cours du 2e mois.

La vaccination néonatale (avant la sortie de la maternité) est maintenue en Guyane et à Mayotte et lorsqu’un membre de l’entourage familial du nouveau-né présente une tuberculose récente (moins de cinq ans).

EN MILIEU PROFESSIONNEL

La vaccination par le BCG reste jusqu’à ce jour obligatoire pour les professionnels de santé exposés et seul l’impératif de revaccination a été supprimé. L’arrêté du 13 juillet 2004 prévoit qu’avant l’entrée dans la profession, une intradermoréaction (IDR) soit réalisée. Si elle est négative (induration < 5 mm), seules les personnes n’ayant jamais reçu le BCG depuis la naissance seront vaccinées, sans limite d’âge. La vaccination est également obligatoire pour les professionnels exposés exerçant en établissement social et médico-social, les services de secours, les personnels au contact des enfants, les personnels de surveillance des établissements pénitentiaires, ainsi que les personnels de services de probation ou les services de la Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ).

Cependant, un avis du HCSP publié en 2017 prenant en compte les données d’incidence de la tuberculose, l’efficacité du vaccin BCG et les données d’exposition des professionnels, recommande de lever l’obligation vaccinale par le BCG pour les étudiants des carrières sanitaires et sociales et les professionnels exposés.

Les tests tuberculiniques

L’intradermoréaction à la tuberculine, ou réaction de Mantoux, est le seul test quantitatif recommandé. La tuberculine disponible actuellement en France est le Tubertest®, obtenu par cultures spéciales de Mycobacterium tuberculosis. Elle se présente sous forme liquide et titre, pour une dose de 0,1 ml, 5 unités internationales de tuberculine PPD-S. La tuberculine est présentée en flacon multi-doses de 1 ml, qui peut servir pour une ou plusieurs injections (entre cinq et six) compte tenu des pertes obligatoires dues à la manipulation (remplissage de la seringue, purge de l’air, etc.). On utilise bien entendu une seringue et une aiguille stériles différentes pour chaque injection.

On injecte au tiers moyen de l’avant-bras 0,1 ml de tuberculine à l’aide d’une seringue de 1 ml graduée au centième de ml et munie d’une aiguille de 0,4 à 0,5 mm de diamètre et de 10 mm de long, spéciale pour injections intradermiques, c’est-à-dire à biseau court.

La lecture s’effectue de la 48e à la 72e heure.

Des tests in vitro, alternatifs à l’IDR, ont été développés pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente (Interferon Gamma Release Assays - IGRA). Ces tests, basés sur la détection de production d’interféron gamma en présence d’antigènes mycobactériens, présentent l’intérêt d’une prise de sang unique et une meilleure spécificité (pas de réaction croisée avec le BCG et les mycobactéries atypiques).

La protection conférée par le BCG est une prévention primaire qui vise à infecter le sujet avec un vaccin vivant atténué avant le premier contact avec Mycobacterium tuberculosis.

Aucun test de laboratoire ne permet de mesurer son pouvoir protecteur. Il n’y a pas de relation exacte entre la protection et la concentration du vaccin en unités reviviscibles. L’existence d’une cicatrice est un argument indirect de protection individuelle.

L’évaluation de la protection directe conférée par le BCG vis-à-vis de la méningite tuberculeuse et de la tuberculose miliaire de l’enfant montre une protection moyenne de l’ordre de 75 à 80%. En France, Schwoebel et al. ont estimé cette efficacité à 87%. En revanche, la protection conférée par le BCG vis-à-vis des formes respiratoires chez l’enfant est inférieure, de l’ordre de 56%.

En ce qui concerne la protection directe du BCG vis-à-vis de la tuberculose pulmonaire de l’adulte, les résultats obtenus sont plus controversés, avec un large éventail d’estimation de l’efficacité (0 à 80% en fonction des études). Ces divergences entre les études sont liées aux différences entre les vaccins BCG utilisés, à la présence de mycobactéries atypiques, variable selon les régions, à l’intensité de la contamination, etc. Il n’existait pas de preuve que la protection dure au-delà de quinze ans jusqu’à une étude rétrospective suggérant que la protection peut durer plusieurs décennies.

Le vaccin BCG dérive d’un isolat de Mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence par atténuation au moyen de 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée. La préparation initiale de Calmette et Guérin, mise au point en 1921, a été largement distribuée de par le monde et n’a été modifiée que dans ses méthodes et conditions de culture. Il en résulte cependant de grandes variations dans les caractéristiques des vaccins du marché actuel.

Le vaccin BCG SSI® (Staten Serum Institute de Copenhague) pour usage intradermique, utilisé de manière exclusive en France depuis 2006, est en rupture prolongée d’approvisionnement depuis novembre 2014. De ce fait, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a autorisé l'importation du BCG Biomed-Lublin ID®, vaccin utilisé uniquement en Pologne.

Ce vaccin n’est actuellement pas disponible en pharmacie. La vaccination n’est possible que dans les centres de PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), les centres de lutte antituberculeuse (CLAT), les maternités et les centres de vaccination publics. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place. Il n’y a pas d’avance de frais. 

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Les vaccins BCG Biomed-Lublin ID® et BCG SSI®, ne doivent pas être administrés en cas d’hypersensibilité à l’un des composants.

La vaccination doit être différée en cas de fièvre ou de dermatose infectieuse généralisée.

Les vaccins BCG Biomed-Lublin ID et SSI® sont contre-indiqués chez les personnes recevant une corticothérapie par voie générale ou un traitement immunosuppresseur (y compris la radiothérapie), les personnes souffrant d’affections malignes (par exemple : lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial), les personnes atteintes d’immunodéficiences primaires ou secondaires, ainsi que les personnes infectées par le VIH (incluant les enfants nés de mères infectées par le VIH tant que l’absence de contamination n’a pas été prouvée).

Cas particulier des enfants nés de mère VIH séropositive

Le passage des anticorps maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l’enfant jusqu’à 16 à 18 mois. Le diagnostic d’infection du nouveau-né avant l’âge de 18 mois peut être fait par les techniques de détection du virus par PCR ADN ou ARN VIH plasmatique.
En France, il est donc nécessaire d’attendre la séronégativation de l’enfant, déterminée par Western Blot, avec l’apport éventuel de techniques de détection du génome viral, avant de pouvoir affirmer que l’enfant n’est pas infecté.

  • Si l’enfant n’est pas infecté par le VIH et qu’il fait partie d’un groupe à risque élevé de tuberculose, le BCG peut être normalement appliqué.
  • Si l’enfant est infecté par le VIH, le vaccin BCG est contre-indiqué quel que soit l’état de l’enfant, compte tenu du risque potentiel d’infection généralisée par le BCG.

Les vaccins BCG Biomed-Lublin ID et SSI® ne doivent pas non plus être administrés aux patients recevant un traitement prophylactique antituberculeux.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables. Concernant le vaccin BCG Biomed-Lublin®, un résumé à l’attention du public est disponible.

L’administration intradermique du BCG, délicate quel que soit l’âge du sujet, l’est particulièrement chez le nouveau-né et le nourrisson. L’évolution normale de la lésion vaccinale consiste en l’apparition d’une papule au site de l’injection, qui disparaîtra au bout de quelques minutes. Dans les trois mois suivant la vaccination, il est habituel de retrouver une induration locale pouvant évoluer vers une ulcération de taille inférieure à 1 cm de diamètre et dont peut sourdre un écoulement pendant quelques semaines. La guérison survient au bout d’un à deux mois. L’application d’un pansement sec n’est pas nécessaire, sauf en cas d’ulcération ou d’écoulement. Les bains et douches pour la toilette sont possibles dès le jour de la vaccination. Un ganglion satellite, de localisation axillaire (si la vaccination a été effectuée à l’union tiers moyen-tiers supérieur du bras comme recommandé) peut apparaître.

Ainsi, les types d’effets indésirables majoritairement décrits sont des indurations ou inflammations supérieures à 1 cm et des écoulements. Les autres réactions les plus fréquentes sont les abcès locaux (50-60%) et des adénites (20-30%).

Parmi les complications locales et loco-régionales, on peut noter une ulcération au site de l’injection de taille supérieure à 1 cm, une adénite de taille supérieure à 1 cm de diamètre, évoluant parfois vers la caséification et la fistulisation.

Chez le sujet immunocompétent, les ulcérations locales post-BCG sont bien connues et surviendraient dans 1 à 2% des cas (avec ou sans adénite satellite). Leur évolution peut se prolonger sur plusieurs mois, mais elles finissent par guérir sans séquelles, si ce n’est la cicatrice.

Parmi les réactions systémiques, des ostéites et des « BCGites généralisées » ont été très rarement rapportées. Traditionnellement observée chez les enfants présentant un déficit immunitaire sévère, la BCGite généralisée a été signalée de deux à cinq fois pour un million de vaccinés.

Deux cas de méningite ont été rapportés après vaccination par le BCG.

Une mise au point sur la prise en charge des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination par le BCG a été élaborée, fin 2007, par un groupe d’experts et validée par la Commission d’AMM du 22 novembre 2007 ; elle peut être consultée sur le site de l’ANSM.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé.

Le vaccin BCG SSI®, en rupture prolongée d’approvisionnement depuis novembre 2014, est actuellement remplacé par le BCG Biomed-Lublin ID®. La remise à disposition du vaccin BCG SSI®, qui est importé en France par le laboratoire Sanofi Pasteur MSD, n'est pas déterminée à ce jour.

Le vaccin BCG Biomed-Lublin® doit être conservé entre +2°C et +8°C à l’abri de la lumière et ne doit pas être congelé.

La souche utilisée dans le vaccin BCG Biomed-Lublin® est la souche brésilienne Moreau. Une dose de 0,1 ml contient 50 μg de BCG, c’est-à-dire 150000-600000 unités viables. Une ampoule (10 doses)  contient 0,5 mg de BCG (1,5-6 millions d’unités formant colonies).

Le vaccin se présente en flacon multidose contenant une poudre lyophilisée, à reconstituer avec 1 ml de solvant. Ce flacon peut servir pour une ou plusieurs injections en tenant compte des pertes obligatoires dues à la manipulation (remplissage de la seringue, purge de l’air, etc.) et de la durée limitée du vaccin reconstitué. Après reconstitution, une dose de 0,1 ml contient 150000 à 600000 UFC (unités formant colonies).

Le vaccin reconstitué est injecté par voie intradermique à l’aide d’une seringue de 1 ml graduée au centième de ml et munie, au mieux, d’une aiguille de 26G/0,45 mm × 10 mm à biseau court, spéciale pour injections intradermiques.

Élément important, le volume à administrer (et donc la posologie) est indépendant de l’âge des personnes à vacciner, ce qui n'était pas le cas pour le vaccin BCG SSI®. Une ampoule de vaccin BCG Biomed-Lublin® reconstitué contient 10 doses de 0,1 ml ; le volume de vaccin à injecter par voie intradermique est de 0,1 ml, quel que soit l'âge des personnes.

On utilise bien entendu une seringue et une aiguille stériles différentes pour chaque injection.

Le site d’injection recommandé est la partie postéro-externe du bras, à l’union des tiers moyen et supérieur. L’injection intradermique réussie se traduit par l’aspect dit « en peau d’orange ».

Une fois reconstitué, le vaccin doit être administré immédiatement. Le vaccin BCG SSI® est stable pendant quatre heures après sa reconstitution ; celle du vaccin BCG Biomed-Lublin® n'est pas connue avec précision.

Le vaccin contre la tuberculose peut être prescrit par un médecin. Il peut être réalisé par un médecin (ou une sage-femme chez le nourrisson). Ce vaccin n’est actuellement pas disponible en pharmacie. La vaccination n’est possible que dans les centres de PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), les centres de lutte antituberculeuse (CLAT), les maternités et les centres de vaccination publics. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place. Il n’y a pas d’avance de frais.

Clinique

Epidémiologie/Couverture vaccinale

Recommandations

Tests tuberculiniques

  • Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Tuberculose et tests de détection de l’interféron gamma [rapport]. Paris : HCSP, 2011 : 49 p.
  • Cattamanchi A., Smith R., Steingart K.R., Metcalfe J.Z., Date A., Coleman C., et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection in HIV-infected individuals: a systematic review and meta- analysis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2011; 56(3): p. 230-238
  • Mariette X., Baron G., Tubach F., Lioté F., Combe B., Miceli-Richard C., et al. Influence of replacing tuberculin skin test with ex vivo interferon γ release assays on decision to administer prophylactic antituberculosis antibiotics before anti-TNF therapy. Annals of the Rheumatic Diseases. 2012; 71(11): p. 1783-1790.

Efficacité/Impact

  • Mangtani P., Abubakar I., Ariti C., Beynon R., Pimpin L., Fine P.E., et al. Protection by BCG vaccine against tuberculosis: a systematic review of randomized controlled trials. Clinical Infectious Diseases. 2014; 58(4): p.470-480.
  •  Abubakar I., Pimpin L., Ariti C., Beynon R., Mangtani P., Sterne J.A., et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guérin vaccination against tuberculosis. Health Technology Assessment. 2013; 17(37): p. 1-372.
  • Schwoebel V., Hubert B., Grosset J. Impact of BCG on tuberculous meningitis in France in 1990. Lancet. 1992; 340(8819): p. 611.
  • Sepulveda R.L., Parcha C., Sorensen R.U. Case-control study of the efficacy of BCG immunization against pulmonary tuberculosis in young adults in Santiago, Chile. Tubercle and Lung Disease. 1992; 73(6): p. 372-377.
  • Aronson N.E., Santosham M., Comstock G.W., Howard R.S., Moulton L.H., Rhoades E.R., et al. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives. A 60-year follow-up study. JAMA. 2004; 291(17): p. 2086-2091.
  • Guthmann J.-P., Aït Belghiti F., Lévy-Bruhl D. Epidémiologie de la tuberculose en France en 2015. Impact de la suspension de l’obligation vaccinale BCG sur la tuberculose de l’enfant, 2007-2015. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire.2017 ; (7) : p. 116-126.

Effets indésirables

  • Clothier H.J., Hosking L., Crawford N.W., Russell M., Easton M.L., Quinn JA, et al. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccine adverse events in Victoria, Australia: Analysis of Reports to an enhance passive surveillance system. Drug Safety. 2015; 38(1): p. 79-86.
  • Dommergues M.A., de La Rocque F., Dufour V., Floret D., Gaudelus J., Guérin N., et al. Enquête sur les effets secondaires locaux du vaccin intradermique BCG-SSI® chez l’enfant de moins de six ans en France. Archives de pédiatrie. 2007; 14: p. 102-108.