La vaccination des personnes allergiques suscite des appréhensions de la part du public et du corps médical. Pourtant, il est important de rappeler qu’une personne allergique à un produit (ou des produits apparentés) n’est pas « allergique à tout ».

Un antécédent d’allergie, même grave, n’est pas en soi une contre-indication vaccinale sauf si le produit incriminé est un vaccin. De même, une allergie grave à un vaccin ne contre-indique pas les vaccinations mais seulement le vaccin incriminé et éventuellement les vaccins contenant le composant responsable de l’allergie.

Les allergènes vaccinaux

Les travaux les plus récents et la purification de plus en plus poussée des vaccins ont prouvé le caractère abusif du dogme de la contre-indication vaccinale formelle chez les personnes allergiques. De plus, l’abstention vaccinale n’est pas sans inconvénient : la personne allergique est, plus qu’une autre, sensible à certaines infections.

Seuls quelques rares cas obligent le médecin à différer ou à suspendre le rythme normal des vaccinations et à demander un bilan allergologique. Le caractère parfois imprévisible de l’allergie, et en particulier de sa forme grave, la réaction ou le choc anaphylactique, impose que tout vaccinateur, dans son cabinet, dispose des moyens thérapeutiques immédiats pour y faire face.

Tous les agents vaccinaux peuvent être à l’origine de réactions immuno-allergiques locales ou générales. Cependant, les réactions allergiques systémiques de type IgE médiées sont extrêmement rares et le diagnostic d’allergie vaccinale est souvent posé par excès de prudence en raison de la crainte d’une anaphylaxie sévère.

Mise à part la fraction antigénique vaccinante, d’autres composants des vaccins sont potentiellement antigéniques et peuvent être responsables de réactions d’hypersensibilité : conservateurs, excipients, résidus, contaminants. L’agent sensibilisant n’est pas toujours identifié.

Place du bilan allergologique

Le bilan allergologique permet d’identifier les patients présentant un risque réel de développer une réaction anaphylactique en cas de nouvelle exposition. La revaccination dépendra alors de ce bilan allergologique. Cependant, différents cas de figure sont à distinguer :

• Si la réaction est uniquement locale, aucun bilan allergologique n'est nécessaire. Il ne s'agit pas d'une réaction IgE médiée associée à un risque plus élevé de réaction anaphylactique lors d'une prochaine vaccination.
• Si la réaction n'est pas immédiate, l’évaluation clinique suffit et une investigation allergologique est inutile. Ce type de réaction n’est pas dangereux. Le risque d'hypersensibilité immédiate suite à la revaccination est faible. Par exemple, une réaction urticarienne bénigne post-vaccinale ne contre-indique donc pas une nouvelle vaccination. Pour assurer le confort du patient, celle-ci peut se faire sous couverture antihistaminique orale pendant 48 heures.
• Si l'anamnèse suggère une réaction immédiate de type anaphylactique, un bilan allergologique est impératif. Les réactions anaphylactiques imposent un bilan allergologique comportant des tests cutanés à lecture immédiate et des RAST (radio allergo sorbent test) aux divers antigènes vaccinaux, même si la valeur diagnostique et prédictive de ces tests est controversée.

Identification des allergènes vaccinaux

La connaissance de la composition des vaccins permet de lever certaines des appréhensions. Le tableau ci-dessous rappelle les constituants pouvant être responsables d’allergies.

Toute personne allergique avérée à l’un des constituants d’un vaccin ne devrait pas recevoir un autre vaccin le contenant. À l’inverse, si le composant incriminé n’est pas l’antigène, la personne peut recevoir un vaccin alternatif ne comportant pas le produit en cause. Pour la néomycine et la streptomycine, seules les réactions anaphylactiques immédiates sont des contre-indications, les autres réactions retardées n’en sont pas : dans ce cas, l’intérêt du vaccin surpasse l’inconvénient mineur lié à l’allergie (prurit mineur entre la 48^e et la 96^e heure). Aucun vaccin ne contient de la pénicilline.

Tableau des constituants des vaccins pouvant être responsables d’allergies.

*uniquement pour M-M-RVAXPRO®; ** vaccin Varivax®.
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Chez les personnes allergiques à l’œuf, il faut distinguer :

• les vaccins cultivés sur œufs embryonnés de poule (grippe, fièvre jaune, encéphalite à tiques), dont le contenu en protéines d’œuf est démontré et qui comporte un risque chez l’allergique à l’œuf ;
• les vaccins préparés sur culture de fibroblastes de poulet (rougeole-oreillons-rubéole), dont le contenu en protéines d’œuf est pratiquement nul et le risque chez l’allergique à l’œuf, minime.

Les tests cutanés à lecture immédiate aux vaccins cultivés sur œufs embryonnés ont une bonne valeur prédictive dans les allergies immédiates graves dues à l’œuf.

Plus récemment, pour les vaccins contre la Covid-19, une étude a montré que des réactions anaphylactiques avaient été rapidement rapportées après la mise à disposition des vaccins à ARN du SARS-CoV2. Ce risque est maintenant mesuré à 2,5 à 11 cas par million de doses, dans le cadre des programmes de surveillance de la sécurité des vaccins. Seul un cas a été documenté comme étant dû au polyéthylène glycol. 

Conduite à tenir

En pratique, un certain nombre de précautions s’appliquent à la vaccination des personnes allergiques :

• ne pas vacciner lors d’une poussée évolutive de la maladie ;
• s’assurer que le vaccin utilisé ne contient pas d’antibiotiques en traces (par exemple la néomycine) chez des patients qui seraient allergiques à cet antibiotique ;
• prescrire un antihistaminique le matin même de la vaccination et poursuivre le traitement jusqu’à deux jours après celle-ci.

En cas d’antécédents d’allergie supposée à un vaccin, il convient de faire préciser le type clinique de réaction et de rechercher l’allergène en cause. Si le bilan allergologique n’est pas possible dans un bref délai et si la vaccination est urgente, on peut envisager une épreuve de tolérance, consistant à évaluer la sensibilité du sujet avec une solution de vaccin dilué dans du sérum physiologique.

Les tests peuvent être effectués par comparaison de la réaction cutanée au sérum physiologique et au vaccin dilué, puis par injection intradermique de 0,02 ml d’une solution de vaccin au 1/1 000^e. Une réaction négative est suivie d’injections sous-cutanées successives de solutions de vaccin à concentration croissante jusqu’à la dose entière. Ces épreuves doivent être pratiquées par des équipes entraînées, avec une voie veineuse en place.

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Bibliographie

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