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Dengue

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La dengue sévit le plus souvent dans les régions tropicales et subtropicales de la planète.

Les territoires français d’Amérique sont régulièrement confrontés à des épidémies de dengue, dont une de grande ampleur en 2010, en Martinique et en Guadeloupe. Le virus circule également à La Réunion, où les vagues épidémiques se succèdent, et à Mayotte. En métropole, des cas autochtones sont observés régulièrement depuis 2010.

Suite à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du vaccin Dengvaxia® délivrée par la Commission européenne en décembre 2018, la Haute Autorité de santé a publié deux avis sur son utilisation.

  • Le vaccin contre la dengue n’est pas recommandé en population générale dans les territoires français d’Amérique (Martinique, Guadeloupe, Guyane) ni aux personnes qui s’y rendent, mais peut être proposé aux personnes vivant dans ces territoires et apportant la preuve documentée d’une infection antérieure par le virus de la dengue confirmée virologiquement.
  • Le vaccin contre la dengue n’est pas recommandé aux personnes qui vivent ou se rendent à La Réunion et/ou à Mayotte.

Ce vaccin n’est pas disponible en France.

La dengue est une maladie virale majoritairement transmise par les moustiques. Le virus de la dengue peut, de manière plus rare, être transmis par la transfusion ou par la greffe (d’organes ou de cellules).

Le virus de la dengue est un arbovirus. Ce virus à ARN appartient à la famille des Flaviridae (genre flavivirus) et compte quatre sérotypes différents (DENV1 à DENV4).

La dengue sévit principalement dans les régions tropicales et subtropicales de la planète. Elle s’est propagée rapidement ces dernières années dans toutes les régions de l’OMS : le virus se transmet à l’homme par la piqûre des femelles moustiques infectées, principalement de l’espèce Aedes aegypti (que l’on trouve dans les régions tropicales et subtropicales) mais aussi d’Aedes albopictus (régions tempérées). Lors d’une piqûre, le moustique s’infecte en prélevant le virus dans le sang d’une personne infectée et virémique. Le virus se multiplie ensuite dans le moustique pendant une durée de 8 à 12 jours. A l’issue de cette phase dite extrinsèque, ce moustique pourra, à l’occasion d’une piqûre, transmettre le virus à une nouvelle personne.

Sur le territoire français, Aedes aegypti est présent aux Antilles, en Guyane et à Mayotte et Aedes albopictus (appelé également moustique tigre) sur l’île de La Réunion et dans plus de la moitié des départements métropolitains.

Une personne infectée est « contaminante » pour les moustiques au moment où le virus est présent dans son sang, c’est-à-dire pendant la phase virémique de l’infection. Celle-ci commence 1 à 2 jours environ avant le début des signes cliniques, et dure jusqu’à 7 jours après. Pendant cette période, il faut éviter qu’une personne malade ne se fasse piquer et ne transmette ainsi le virus à d’autres moustiques, dans le but d’empêcher que le cycle de transmission virale soit entretenu dans l’entourage des malades.

L’infection par un sérotype induit habituellement une immunité à vie contre ce sérotype, mais seulement une protection temporaire contre d’autres sérotypes. Une infection subséquente d’un sérotype différent augmente le risque de complications graves.

Clinique

Symptômes

Cette infection provoque un syndrome de type grippal et peut évoluer vers des complications potentiellement mortelles, appelées dengue sévère. La dengue touche les nourrissons, les enfants en bas âge et les adultes.

La plupart des infections par le virus de la dengue sont asymptomatiques (50 à 90 % des cas). La période d’incubation dure généralement de 4 à 7 jours, mais peut s’étendre de 3 à 14 jours. 

Dans la forme symptomatique « classique », le tableau clinique se caractérise le plus souvent par une forte fièvre, accompagnée de céphalées, de vomissements, de douleurs musculaires et articulaires, de douleurs rétro-orbitaires et, de façon inconstante, d'une éruption cutanée vers le 5e jour des symptômes. L’évolution est le plus souvent favorable au bout de quelques jours. 

Dans de rares cas (1% des cas symptomatiques), la dengue peut évoluer vers une forme sévère (OMS, 2009). Elle survient 2 à 7 jours après les premiers signes et le retour à la normale de la température (défervescence thermique). La vigilance clinique doit donc être maximale autour du 4e jour d’une dengue. La recherche de signes d’alarme est importante : douleurs abdominales ou sensibilité à l’examen, vomissements persistants, signes d’épanchements liquidiens, saignements muqueux, léthargie ou agitation, hépatomégalie. La dengue grave survient plus fréquemment chez des enfants de moins de 15 ans et chez les personnes ayant déjà été infectées. 

Dengue primaire et dengue secondaire

Il existe quatre sérotypes du virus de la dengue. Une infection par un sérotype confère une immunité contre ce sérotype mais pas contre les autres.

On parle de :

  • dengue primaire lors d’une première infection par un virus de la dengue ;
  • dengue secondaire lorsqu’un individu est réinfecté par un autre sérotype. Le risque de développer une forme grave semble plus important lors d'une dengue secondaire que lors d'une dengue primaire.

Traitement

Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique contre la dengue. Le traitement symptomatique recommandé en première intention associe le repos et le paracétamol. L’utilisation d’acide acétylsalicylique (aspirine) et de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène par exemple) n’est pas recommandée. Les mesures de prévention individuelles ou collectives de lutte antivectorielle sont donc capitales à mettre en place.

La dengue est une maladie à déclaration obligatoire.

Prévention

La prévention individuelle repose essentiellement sur les moyens de protection contre les piqûres de moustiques (répulsifs en sprays ou crèmes, diffuseurs électriques, vêtements longs, moustiquaires). La protection des femmes enceintes et des très jeunes enfants doit être particulièrement renforcée. Le moustique vecteur pique la journée, essentiellement à l’extérieur des maisons, avec une activité plus importante en début de matinée et en fin de journée. La liste des produits répulsifs est disponible dans le numéro spécial du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) consacré aux conseils aux voyageurs.

Des documents d’information destinés au grand public sont disponibles sur le site de Santé Publique France. 

La lutte communautaire est réalisée notamment par la destruction des gîtes larvaires potentiels autour des habitations (eau stagnante dans les soucoupes, gouttières, vases, seaux, détritus...) pour priver les moustiques des sites où leurs larves peuvent se développer.

La lutte antivectorielle (LAV), à l’échelle des territoires, est réalisée par des opérateurs de démoustication (collectivités territoriales, syndicats de lutte contre les moustiques…).

En métropole, la surveillance est renforcée chaque année, du 1er mai au 30 novembre, pour permettre l’intervention rapide de ces services de LAV autour des cas dans les zones où le moustique Aedes albopictus est présent. En pratique, les médecins et les laboratoires sont sensibilisés au début de la saison au risque de transmission d’arboviroses et au signalement immédiat des cas à l’agence régionale de santé (ARS), qui déclenche une investigation épidémiologique et entomologique.

Epidémiologie

L’incidence mondiale de la dengue a progressé de manière spectaculaire au cours des dernières décennies. Plus d’un tiers de la population mondiale vit dans des zones à risque de dengue.
On estime que, chaque année dans le monde, 500 000 personnes atteintes de dengue sévère, dont une très forte proportion d’enfants, nécessitent une hospitalisation. Environ 2,5 % d’entre elles en meurent.
Le nombre de cas de dengue notifiés à l’OMS a été multiplié par plus de huit au cours des deux dernières décennies, passant de 505 430 cas en 2000 à plus de 2,4 millions de cas en 2010 et 4,2 millions de cas en 2019. Le nombre de décès déclarés entre 2000 et 2015 est passé de 960 à 4032.
Les territoires français d’Amérique sont régulièrement confrontés à des épidémies de dengue, dont une de grande ampleur en 2010 en Martinique et Guadeloupe. La dengue circule également à La Réunion où 3 vagues épidémiques se sont succédées de 2017 à 2020, et à Mayotte où a sévi en 2020 une épidémie importante.
En métropole, un nombre croissant de cas est rapporté depuis 2010 (près de 700 en 2020) et quelques un de ces cas sont autochtones.

Consulter les données en France métropolitaine, dans les départements d’outre-mer ou dans le monde, sur le site de Santé publique France. 

Le vaccin contre Dengue

Un vaccin contre la dengue est actuellement homologué dans plusieurs pays. La Commission européenne a délivré une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le vaccin Dengvaxia® le 12 décembre 2018. Ce vaccin n’est pas disponible en France actuellement.

Ce vaccin est indiqué dans la prévention de la dengue due aux sérotypes 1, 2, 3 et 4 du virus de la dengue chez les sujets âgés de 9 à 45 ans ayant un antécédent d’infection par le virus de la dengue et vivant dans des zones d’endémie.

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) précise que ce vaccin ne doit pas être utilisé dans un contexte de flambée épidémique de dengue dans les régions non endémiques et qu’en l'absence de données de tolérance, d’immunogénicité ou d’efficacité chez les voyageurs vivant dans des zones non endémiques et se rendant dans des zones endémiques, la vaccination chez ces personnes n’est pas recommandée.

RECOMMANDATIONS

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié en septembre 2018, des recommandations sur le vaccin contre la dengue. Elle considère que les pays ne devront envisager l’introduction du vaccin Dengvaxia® que s’ils sont en mesure de minimiser les risques d’infection parmi les individus séronégatifs. A cet effet, elle recommande en priorité une stratégie de dépistage pré-vaccinal afin de ne vacciner que les personnes de plus de 9 ans et présentant des preuves d’une infection antérieure par le virus de la dengue (sur la base d’un test de détection des anticorps ou de l’expérience attestée d’une infection antérieure par la dengue, confirmée en laboratoire). Si cette stratégie n’est pas praticable, l’OMS considère qu’on pourra envisager la vaccination sans dépistage préalable du statut sérologique dans les zones où le taux de séroprévalence de la dengue chez les enfants de 9 ans est d'au moins 80 %.

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié deux avis, en janvier et en mars 2019, relatifs à l’utilisation de ce vaccin dans les départements français d’Amérique, à La Réunion et à Mayotte. La HAS constate que La Réunion et Mayotte ne peuvent être considérées, en l’état actuel des données épidémiologiques, comme une zone d’endémie élevée de dengue alors que les territoires français d’Amérique (Antilles et Guyane) le sont.

Cependant, les incertitudes actuelles sur la performance des tests de sérodiagnostic disponibles dans un contexte de diagnostic rétrospectif de l’infection par le virus de la dengue ne permettent pas d'envisager la mise en œuvre d’une stratégie de dépistage pré-vaccinal efficace permettant de ne proposer la vaccination qu’aux personnes ayant un antécédent d’infection par le virus de la dengue (en dehors d’une preuve documentée d’une infection confirmée virologiquement).

Par ailleurs, la faisabilité et l’acceptabilité d’une stratégie de dépistage systématique pré-vaccinal ne sont pas à ce jour documentées.

Enfin, les données actuelles ne sont pas suffisamment solides pour envisager une stratégie vaccinale spécifique en direction des personnes atteintes de certaines comorbidités (drépanocytose et diabète).

En conséquence, la HAS ne recommande pas l’utilisation du vaccin Dengvaxia® :

  • pour les personnes qui vivent dans les territoires français d’Amérique excepté pour celles apportant une preuve documentée d’une infection confirmée ;
  • pour les personnes qui se rendent dans les territoires français d’Amérique ;
  • pour les personnes qui vivent ou se rendent à La Réunion ou Mayotte.

La HAS considère que la vaccination par le vaccin Dengvaxia® peut être proposée aux personnes vivant dans les territoires français d’Amérique et apportant la preuve documentée d’une infection antérieure par le virus de la dengue confirmée virologiquement.

Cette position de la HAS pourra être révisée, d’une part, en cas de reprise d'une circulation active de la dengue dans les territoires français d'Amérique ou en fonction de l’évolution de l’épidémiologie de la dengue à Mayotte et à la Réunion, et d’autre part, de la disponibilité d’un test diagnostique plus spécifique.

SCHEMA DE VACCINATION

Le vaccin contre la dengue s’administre (aux personnes cibles des recommandations) sous forme d’une série de 3 doses (0,5 mL), injectées à six mois d'intervalle.

Si une dose est retardée, il n’est pas nécessaire de recommencer le calendrier de vaccination et les doses restantes devront être administrées aussitôt que possible.

L’efficacité du vaccin contre la dengue virologiquement confirmée a été évaluée dans deux essais de phase 3 (CYD14 dans cinq pays d’Asie et CYD15 dans cinq pays d’Amérique latine). Ces essais ont inclus à eux deux plus de 30 000 participants âgés de 2 à 16 ans. L’efficacité du vaccin contre la dengue confirmée sérologiquement sur une période de 25 mois à partir de la première dose (avec un schéma de vaccination à 3 doses) a été de 65,6 % chez les enfants de 9 à 16 ans. La vaccination a permis de réduire les dengues sévères de 93 % et les hospitalisations pour dengue de 81%. Un risque accru d’hospitalisation pour dengue a par contre été observé pour les enfants de 2 à 5 ans après 3 ans de suivi, qui n’a pas été observé chez les enfants de plus de 9 ans.

L'efficacité du vaccin variait selon le sérotype, l'âge à la vaccination et le statut sérologique au départ (c'est-à-dire l'exposition antérieure à la dengue avant la vaccination).

En raison de l'efficacité plus élevée du vaccin chez les enfants de plus de 9 ans, et de l’absence d’augmentation des hospitalisations chez les enfants plus âgés, le vaccin a été autorisé dans plusieurs pays (Mexique, Salvador, Brésil) pour les personnes de plus de 9 ans. 

L’impact de cette vaccination dans les pays de basse incidence n’a pas été évaluée, et dans les essais cliniques, l’efficacité vaccinale n’a pas été démontrée chez les personnes n’ayant jamais été en contact avec le virus.

Dengvaxia® est un vaccin vivant atténué composé des 4 sérotypes du virus de la dengue. Chaque sérotype est obtenu par une recombinaison génétique entre le virus de la fièvre jaune et les sérotypes sauvages du virus de la dengue.

Dengvaxia® a obtenu une AMM européenne le 12 décembre 2018 pour l’immunisation active contre la dengue due aux sérotypes 1, 2, 3 et 4 du virus de la dengue des personnes âgées de 9 à 45 ans qui ont déjà été infectées par le virus de la dengue, déterminé par le dépistage prévaccinal, et qui vivent dans des zones où cette infection est endémique.

Il n’est pas disponible en France.

Le vaccin est contre-indiqué chez :

  • les individus présentant un déficit de l’immunité cellulaire congénital ou acquis, y compris les sujets ayant reçu des traitements immunosuppresseurs tels qu’une chimiothérapie ou une corticothérapie par voie générale à fortes doses au cours des 4 semaines précédant la vaccination
  • les sujets  présentant une infection par le VIH accompagnée de signes d’altération de la fonction immunitaire ;
  • les individus présentant une hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ou survenue après une administration antérieure de Dengvaxia® ou d’un vaccin contenant les mêmes composants ;
  • chez la femme enceinte ou allaitante.

Il convient de se référer au Résumé des Caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de l’Agence européenne du médicament pour connaître l’ensemble des contre-indications et des effets indésirables. Lorsque ce vaccin sera disponible en France, les éléments (RCP et notice) seront présentés sur la base de données publiques des médicaments.

Il convient de se référer au Résumé des Caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de l’agence européenne du médicament pour connaître l’ensemble des contre-indications et des effets indésirables. Lorsque ce vaccin sera disponible en France, il conviendra de se référer au RCP de ce vaccin, disponible sur la base de données publiques des médicaments.

Les effets indésirables les plus fréquents sont une douleur au point d’injection, des céphalées, des douleurs musculaires, de la fièvre, asthénie, malaise... Les allergies sont rares.

Le Dengvaxia® n’est pas disponible en France actuellement.

Plusieurs présentations en monodose ou en multidoses existent. Après reconstitution, le vaccin est administré par voie sous cutanée.

La durée de conservation du Dengvaxia® non reconstitué est de trente-six mois à une température comprise entre 2°C et 8°C.

Clinique

Epidémiologie / surveillance

Recommandations

 Efficacité et impact

 Prévention