Clinique

La coqueluche est une infection bactérienne très contagieuse de l’arbre respiratoire, peu ou pas fébrile, d’évolution longue. La gravité de la maladie est liée à ses complications pulmonaires et neurologiques, touchant surtout les jeunes nourrissons et pouvant conduire à des séquelles voire au décès. Parmi ces complications, les quintes asphyxiantes avec malaises graves et la « coqueluche maligne » sont l’apanage des nourrissons de moins de 3 mois non immunisés. Cette dernière se traduit par une détresse respiratoire avec hypertension artérielle pulmonaire, hyper-lymphocytose majeure suivie d’une défaillance multiviscérale. Cette forme, rend compte de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche chez les enfants.

Le tableau clinique de la coqueluche est très variable selon l’âge et le degré de protection de l’individu. La maladie débute par des signes discrets d’infection des voies respiratoires supérieures : rhinite, toux légère puis toux qui se modifie et se prolonge au lieu de s’améliorer.

Le diagnostic de coqueluche doit être évoqué devant une toux évoluant depuis plus de sept jours sans cause évidente, surtout si la toux est spasmodique à prédominance nocturne, survenant de façon paroxystique, souvent quinteuse : accès violents et répétés de toux aboutissant à une reprise inspiratoire difficile avec vomissements, parfois à une turgescence du visage, rougeur conjonctivale, accès de cyanose et une reprise inspiratoire en fin de quinte sonore et comparable au chant du coq. À noter que le chant du coq peut être absent chez le jeune nourrisson, les adultes et les sujets anciennement vaccinés. L’absence de fièvre et d’autres signes respiratoires sont également possibles. Entre les accès de toux et les quintes, le sujet est asymptomatique. La survenue d’autres cas dans l’entourage du patient reste un indicateur important.

Le diagnostic biologique s’appuie sur le prélèvement par écouvillonnage ou aspiration nasopharyngée. La confirmation biologique repose sur la PCR en temps réel (PCR-TR) qui est positive dans les trois premières semaines de la maladie, ou la culture qui sera positive dans les quinze premiers jours de la maladie. Le diagnostic plus tardif repose sur un lien épidémiologique avec un cas confirmé. Lorsque la durée de la toux est supérieure à vingt et un jours, le diagnostic est avant tout clinique. La sérologie n’a plus sa place dans la stratégie diagnostique et elle n’est plus remboursée en France.

La transmission, strictement humaine, est aérienne et s’effectue par contact avec un sujet malade qui tousse. La maladie se transmet d’autant plus que l’exposition est répétée dans un espace limité et clos. La contagiosité est maximale au début de la maladie, pendant la phase catarrhale, puis diminue avec le temps. Le taux d’atteinte secondaire peut aller jusqu’à 90% chez les contacts familiaux non immuns, puis diminue tout en persistant pendant les trois premières semaines. La période de contagiosité peut être considérée comme nulle après trois semaines d’évolution sans traitement antibiotique ; elle est ramenée à cinq, voire trois jours, si un traitement par un macrolide est mis en œuvre (trois jours si traitement par azithromycine). La durée de protection après la maladie naturelle est estimée à douze-quinze ans. L’immunité conférée par le vaccin est également de durée limitée d’où la nécessité de rappels. Cette perte progressive de l’immunité chez l’enfant et l’adulte anciennement vaccinés explique la grande variabilité observée dans l’expression de la maladie.

Les personnes à risque sont susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente. Il s’agit des nourrissons non protégés par la vaccination, des personnes souffrant de pathologies respiratoires chroniques (asthme, broncho-pneumopathies chroniques obstructives, etc.), des personnes immunodéprimées et des femmes enceintes. Le risque de transmission nosocomiale en service de néonatologie ou en maternité est donc important et la vigilance doit y être multipliée.

Même s’il existe un passage placentaire des anticorps anticoquelucheux naturels, la plupart des nourrissons ne sont pas protégés contre la maladie clinique pendant les premiers mois de vie, à moins que leur mère n’ait été vaccinée pendant la grossesse et ce, en raison probablement de l’insuffisance du titre d’anticorps transférés.

De même, la coqueluche survenant dans les premiers mois de vie est considérée comme peu immunisante, la vaccination reste donc nécessaire chez ces nourrissons.

Le contrôle de la maladie repose sur :

• la détection précoce des cas et leur traitement ;
• la prophylaxie pour les personnes fragiles exposées (essentiellement le nourrisson non vacciné et les personnes à risque) ;
• l’éviction du cas de la collectivité fréquentée pendant cinq jours après le début d’un traitement antibiotique adapté (trois jours si azythromycine) ;
• la mise à jour de la vaccination des contacts proches selon les recommandations vaccinales ;
• l’information de la population exposée et une surveillance active de trois semaines après la fin de la contagiosité du dernier cas identifié.

La conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de coqueluche est précisée sur les sites du ministère de la Santé et du Haut Conseil de la santé publique.

Epidémiologie/Couverture vaccinale

Depuis 1986, la coqueluche ne fait plus partie des maladies à déclaration obligatoire (DO) mais reste à signaler à l’agence régionale de santé (ARS) dans deux situations spécifiques :

• dans le cadre du signalement des infections nosocomiales (prévenir l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) et signalement via l’outil web de signalement e-SIN) ;
• lors de la survenue de cas groupés (à partir de 2 cas).

Le centre national de référence (CNR) assure l'expertise microbiologique des souches isolées.

La surveillance des cas confirmés pédiatriques vus à l’hôpital a été reprise à partir de 1996 par le réseau hospitalier Renacoq de pédiatres et de bactériologistes. Ce réseau regroupe 42 centres hospitaliers pédiatriques. Jusqu’à présent, il n’y a pas de surveillance systématique de la coqueluche « en ville » mais, depuis janvier 2017, le réseau Sentinelles a inclus la coqueluche dans sa surveillance, auprès de ses médecins sentinelles.

La surveillance repose sur l’identification des cas qui doivent répondre à l’une des trois définitions de cas suivantes :

• cas clinique : toux quinteuse de plus de quatorze jours évocatrice de coqueluche, reprise inspiratoire difficile ou chant du coq ou apnées ou accès de cyanose ou vomissements après les quintes ou hyperlymphocytose ;
• cas confirmé biologiquement : toux de huit jours et plus avec quintes évocatrices et une preuve de l’infection par isolement de Bordetella par PCR ou culture positive sur l’aspiration nasopharyngée ;
• cas confirmé épidémiologiquement : patient suspect de coqueluche dont l’un des contacts dans les trois semaines avant le début de sa toux a été confirmé biologiquement par PCR ou culture (contaminateur potentiel du cas épidémiologique), ou si une personne en contact avec lui pendant sa période de contagiosité a présenté des signes suspects de coqueluche ayant été confirmés au laboratoire par PCR ou culture (cas secondaire du cas épidémiologique).

Les cas groupés de coqueluche (au moins 2 cas, contemporains ou successifs, survenant dans la même unité de lieu) doivent être signalés aux agences régionales de santé (ARS). Afin de faciliter le recueil de données et l’analyse des cas groupés, des modèles de fiches sont disponibles sur le site de Santé publique France. Qu’il y ait un ou plusieurs cas de coqueluche confirmés, des mesures de contrôle sont appliquées individuellement à chaque cas. Plus la population à risque est élevée, plus l’intervention doit être rapide. Les cas groupés restent cependant des événements attendus parmi les personnes qui ne sont pas ou plus protégées par la vaccination : nourrissons ou personnes dont le dernier rappel vaccinal remonte à plus de cinq ans.

En France, la coqueluche continue à circuler avec des cycles épidémiques. Les décès sont rares mais touchent dans plus de 90% des cas les nourrissions de moins de 6 mois et plus spécifiquement les moins de 3 mois, essentiellement contaminés par leur entourage familial.

Santé publique France a signalé une recrudescence de la coqueluche sur le territoire depuis le début de l’année 2024. Les dernières données publiées au 2 juin 2024 confirment la résurgence de la maladie en France avec déjà plus de cas rapportés sur les cinq premiers mois de l’année que pour 2023.

Un DGS-Urgent « Intensification de la circulation de la coqueluche en France et en Europe » a été publié le 7 juin 2024 sur la prévention et la conduite à tenir.

Les données de surveillance sont disponibles sur le site de Santé publique France

Au niveau européen, l’ECDC recensait 25 130 cas de coqueluche en 2023 contre 32 037 cas entre le 1er janvier et le 31 mars 2024.

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Il n’existe pas de vaccins anticoquelucheux non combiné.

Nourrissons

La vaccination contre la coqueluche est obligatoire pour tous les enfants nés depuis le 1^er janvier 2018. Elle comporte une primovaccination de deux injections à deux mois d’intervalle, aux âges de 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. 

Cette primovaccination à 2 et 4 mois ne doit pas être différée pour permettre aux nourrissons, population la plus susceptible de faire des formes sévères, d’être le plus vite protégés contre la maladie.

Les vaccins hexavalents utilisés pour cette primovaccination comprennent une dose entière d'anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (DTCaP) : Infanrix Hexa^®, Hexyon^®, Vaxelis^®.

Pour garantir l’efficacité de ce schéma vaccinal, l’intervalle entre les deux 1^res doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l’intervalle entre la 2^e et la 3^e dose ne doit jamais être inférieur à six mois.

À l’âge de 6 ans

Le rappel coquelucheux est recommandé avec une combinaison vaccinale tétravalente à doses entières d'anatoxine diphtérique et de vaccin coquelucheux : Tétravac acellulaire^®, Infanrix Tetra^®.

Entre 11 et 13 ans

Le rappel diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite est recommandé.

• Si l’enfant a eu son rappel coquelucheux à 6 ans : vaccination avec une dose réduite d'anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio) : Repevax^®, Boostrixtetra^®.
• Si l’enfant n’a pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans ou s’il a reçu à 6 ans une dose réduite d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio), vaccination avec une dose entière d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio) : Tetravac acellulaire^®, Infanrix Tetra^®.

A 25 ans

Le vaccin tétravalent à doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio) est recommandé chez les adultes âgés de 25 ans, à l’exception de ceux ayant reçu une vaccination dans les 5 dernières années.

La protection apportée par la maladie est de l’ordre de dix ans. Il  n’est pas utile de revacciner les personnes éligibles à la vaccination moins de 10 ans après une coqueluche documentée, sauf chez le nourrisson qui doit être vacciné même si il a eu la maladie.

Adultes

Dans un contexte de recrudescence marquée de la coqueluche en France depuis le début de l'année 2024, avec un nombre de décès particulièrement élevé chez les nouveau-nés et les nourrissons, les recommandations faites par la HAS en juillet 2024 restent en vigueur en 2025 :

• Un rappel est recommandé aux les adultes âgés de plus de 25 ans dans l’entourage du nouveau-né si la mère n’a pas été vaccinée pendant la grossesse, ou si elle a accouché moins d’un mois après la vaccination : ils recevront une dose de rappel de vaccin dTcaPolio si leur dernière vaccination coquelucheuse remonte à 5 ans ou plus. 
• La vaccination contre la coqueluche est recommandée pour les professionnels ayant une injection datant de plus de 5 ans dans le cas d’une urgence sanitaire (contexte épidémique et un risque de grands rassemblement favorisant une grande circulation de la coqueluche).

Pour l'ensemble de la population, les rappels dTP administrés aux âges de 25, 45, 65 ans comporteront systématiquement la valence coqueluche (vaccin dTcaPolio). 

RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES

Elargissement de la population à haut risque de forme grave  

Dans son avis publié le 12 août 2024, le HCSP a précisé les personnes à haut risque de forme grave comme l’ensemble des nourrissons de moins de 6 mois et ceux âgés de 6 à 11 mois incomplètement vaccinés, et les personnes à risque de forme grave comme celles ayant une maladie respiratoire chronique ou une immunodépression ou une obésité ainsi que celles âgées de 80 ans et plus. 

Pour ces personnes et leurs contacts proches (au domicile mais aussi en dehors comme en milieu professionnel), le HCSP recommande notamment :

• la mise à jour de la vaccination contre la coqueluche selon le calendrier des vaccinations et les recommandations actualisées de la Haute Autorité de santé ;
• le diagnostic et le traitement précoce des cas ;
• pour toute personne symptomatique le strict respect des mesures d’hygiène s’appliquant aux infections respiratoires aiguës : port de masque chirurgical, hygiène des mains, aération des locaux ;
• en période épidémique, le respect des mesures d’hygiène, le port systématique du masque face aux patients dans les services de soins accueillant des personnes à haut risque de forme grave et des femmes enceintes au 3ème trimestre ;
• l’antibioprophylaxie des contacts d’un cas index si : elles-mêmes sont à haut risque ou à risque de forme grave de coqueluche ou si leur entourage, domiciliaire ou professionnel, comporte au moins un sujet à haut risque de forme grave.

Chez le prématuré

Se référer au texte Prématurés.

Chez la femme enceinte

Le but de la vaccination chez la femme enceinte est de protéger son nourrisson par ses anticorps maternels.

La vaccination se fait à partir du 2ème semestre de grossesse, préférentiellement entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée afin d’augmenter le transfert passif transplacentaires actif des anticorps maternels et assurer une protection optimale du nouveau-né et du jeune nourrisson jusqu’à l’obtention d’une protection vaccinale individuelle. Elle se fait avec un vaccin tétravalent (dTcaP).

La vaccination est à répéter à chaque grossesse. Une femme ayant été vaccinée contre la coqueluche avant sa grossesse doit de nouveau l’être pendant sa grossesse pour permettre un passage transplacentaire maximal d’anticorps.

Si la mère a été vaccinée pendant sa grossesse au moins un mois avant l’accouchement, la vaccination de l’entourage n’est plus nécessaire.

Dans l’entourage du nourrisson

La stratégie du cocooning est recommandée pour l’entourage du nourrisson au cours de ses six premiers mois de vie si sa mère n’a pas été vaccinée contre la coqueluche pendant la grossesse ou si moins d’un mois de délai s’est écoulé entre la vaccination de la femme enceinte et l’accouchement.

Sont vaccinés :

- la mère en post-partum immédiat, même si elle allaite, avant la sortie de la maternité ;

- l’entourage du nouveau-né de l’enfant (parents, fratrie, grands-parents et toutes autres personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le nourrisson au cours de ses 6 premiers mois de vie. La vaccination doit être faite, au plus tard à la naissance de l’enfant.

Pour les personnes antérieurement vaccinées, les adolescents et jeunes adultes de 25 ans ou moins, recevront une dose de rappel si leur dernière injection date de plus de 5 ans. Les adultes de plus de 25 ans recevront une dose de rappel si la vaccination antérieure date de 10 ans et plus. Une revaccination coquelucheuse est indiquée si la personne en situation de cocooning a reçu à l’âge adulte une dose de vaccin coquelucheux depuis plus de dix ans.

Les adultes concernés qui auraient reçu un vaccin dTP peuvent recevoir un vaccin dTcaP en respectant un délai d’un mois.

Dans tous les cas, un délai minimal d’un mois devra être respecté par rapport au dernier vaccin dTPolio. 

Dans le cadre de la résurgence actuelle de la coqueluche en France et devant une recommandation de vacciner les femmes enceintes encore trop peu appliquée , la HAS vient de publier de nouvelles recommandations pour enrayer tout risque d'épidémie. 

la HAS réaffirme que la vaccination des femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de grossesse et au plus tard un mois avant l’accouchement, recommandée depuis 2022 en France, est la mesure la plus efficace pour protéger le nourrisson dès la naissance grâce au transfert transplacentaire des anticorps maternels.  La HAS encourage donc vivement les femmes enceintes à se faire vacciner, cette mesure étant encore insuffisamment appliquée en France. A défaut de vaccination de la mère pendant la grossesse, il reste important qu’elle le soit avant la sortie de la maternité.  

La HAS insiste aussi sur l'importance de ne pas différer la primovaccination des nourrissons dès qu’ils sont en âge d’être vaccinés, à partir de 2 mois. 

Enfin, dans ce contexte épidémique préoccupant, la HAS recommande que toute personne en contact proche avec un nouveau-né et/ou nourrisson de moins de 6 mois dans un cadre familial ou professionnel reçoive un rappel si le dernier vaccin contre la coqueluche date de plus de 5 ans.

• Cette dose de rappel doit être administrée aux professionnels de santé et de la petite enfance en contact rapproché avec des nouveau-nés ou nourrissons de moins de 6 mois. Pour mémoire, chez ces professionnels, les rappels sont aujourd’hui recommandés tous les 20 ans.
• Elle doit aussi être administrée à l'entourage du nouveau-né (parents, fratrie, grands-parents et autres personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le nourrisson au cours de ses six premiers mois) dans le cadre de la stratégie dite du « cocooning», sauf si la mère a été vaccinée pendant la grossesse au moins un mois avant l'accouchement.

Des études suggèrent en effet que l’efficacité vaccinale s’estomperait rapidement à compter de 5 ans après la dernière dose, devenant insuffisante pour garantir une protection contre l'infection.

La HAS précise que cette recommandation s’inscrit en réponse à la saisine du ministère chargé de la santé dans le contexte actuel de forte résurgence de la coqueluche en France et ne constitue pas une recommandation visant à modifier le calendrier vaccinal habituel. Elle pourra être mise à jour en fonction de l'évolution des indicateurs épidémiologiques au sein des autres catégories de la population.

1 Notamment les professionnels soignants des services de maternité, néonatalogie, de pédiatrie, les professionnels de santé en ville (médecins libéraux, kinésithérapeutes, PMI, etc.), les étudiants des filières médicales et paramédicales, les professionnels de la petite enfance dont les assistants maternels, les personnes effectuant régulièrement du baby-sitting.

2 Professionnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

+ Recommandations prises dans le cadre de la recrudescence actuelle (ne font pas partie du calendrier vaccinal)

Autres informations 

• Il n’y a pas lieu de revacciner les personnes éligibles à la vaccination moins de 10 ans après une coqueluche documentée (sauf chez les femmes enceintes)
• La vaccination post-exposition n’a aucune efficacité pour la prévention de la coqueluche chez une personne déjà contaminée

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Le but de la vaccination des professionnels est de protéger contre la survenue d’une coqueluche grave les personnes non immunisées avec qui ils sont en contact. Il s'agit : 

• des professionnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ;
• des personnes travaillant en contact étroit et répété avec les nourrissons âgés de moins de 6 mois (maternité, service de néonatalogie et de pédiatrie) devraient être vaccinées en priorité ;
• des étudiants des filières médicales et paramédicales ;
• des professionnels de la petite enfance dont les assistants maternels ;
• des personnes effectuant régulièrement du baby-sitting.

Des rappels systématiques avec une valence réduite d’antigène coquelucheux (dTcaPolio) doivent être faits chez les professionnels de santé à 25 ans, 45 ans, et 65 ans (Repevax^®, Boostrixtetra^®).

Les personnes non vaccinées ou ayant reçu un rappel depuis plus de 5 ans recevront une dose de vaccin dTcaPolio. Par la suite, le recalage sur le calendrier en cours pour les rappels dTPolio ultérieurs se fait suivant les recommandations introduites en 2013.

Pour les personnes ayant déjà reçu un rappel à l’âge adulte, le recalage sur le calendrier en cours pour les rappels dTPolio ultérieurs se fait suivant les recommandations introduites en 2013.

Dans tous les cas, un délai minimal d’un mois devra être respecté par rapport au dernier vaccin dTPolio. 

VACCINATION AUTOUR D’UN CAS OU DE CAS GROUPÉS

Sont considérés comme cas groupés au moins deux cas confirmés (clinique, biologique ou épidémiologique) de coqueluche contemporains ou successifs (séparés par une période d'incubation compatible avec une transmission directe, soit en moyenne dix jours avec des extrêmes de sept à vingt et un jours) et survenant dans une même unité géographique (classe, école, chambre, service hospitalier, bureau, entreprise, etc.).

La mise à jour des vaccinations de la population exposée selon le calendrier vaccinal en vigueur est recommandée autour d’un cas ou de cas groupés de coqueluche. Cette population exposée comprend toutes les personnes en contact avec le cas pendant sa phase contagieuse, à savoir : trois semaines après le début des signes ou cinq jours après le début du traitement par un antibiotique adapté (ou trois jours après le début de l’antibiothérapie si le malade est traité avec l’azithromycine).

La population exposée concerne à la fois :

• les contacts proches : personnes vivant sous le même toit (famille, chambrée d’internat, etc.) ; ami(e)s très proches ; tous les enfants et personnels de la section en crèche et halte-garderie ; tous les enfants et personnes exposés au domicile des assistants maternels et des crèches familiales ;
• les contacts occasionnels : autres sujets ayant eu un contact face-à-face à moins d’un mètre ou pendant plus d’une heure avec le cas en milieu scolaire, en milieu professionnel, amis et personnes partageant plusieurs fois par semaine les mêmes activités ; en établissement de santé, maternité, Ehpad.

Dans son avis du 30 juillet 2024, Le Haut Conseil de la santé publique a défini la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche vis-à-vis du malade et de son entourage, en particulier pour les personnes à risque et leur entourage et dans des collectivités à risque (maternités, crèches, établissements de santé, etc.). 

Dans un contexte de recrudescence marquée de la coqueluche en France depuis le début de l'année 2024, avec un nombre de décès particulièrement élevé chez les nouveau-nés et les nourrissons, la HAS a recommandé en juillet 2024 :

•  Un rappel pour les adultes de l’entourage du nouveau-né âgés de plus de 25 ans, si la mère n’a pas été vaccinée pendant la grossesse, ou si elle a accouché moins d’un mois après la vaccination, ils recevront une dose de rappel de vaccin dTcaPolio si la vaccination coquelucheuse antérieure remonte à 5 ans ou plus (ce délai étant de 10 ans hors contexte sanitaire particulier).
• La vaccination contre la coqueluche pour tous les professionnels travaillant au contact des nouveau-nés et nourrissons de moins de 6 mois, y compris les professionnels de santé en ville, ayant une injection datant de plus de 5 ans dans le cas d’une urgence sanitaire (contexte épidémique et un risque de grands rassemblement favorisant une grande circulation de la coqueluche).

Ces recommandations émises s’appliquent également pour toute l’année 2025.

Immunogénicité

La vaccination par un vaccin acellulaire entraîne une augmentation des anticorps au moins équivalente à celle induite par un vaccin à germe entier. La contribution exacte à l’effet protecteur des différents antigènes entrant dans la composition des vaccins acellulaires n’est pas clairement connue. Cependant, il est établi que la présence de taux élevés de plusieurs anticorps vis-à-vis des antigènes coquelucheux est associée à une meilleure protection clinique que la seule présence d’anticorps dirigés contre la toxine pertussique.

Outre la réponse humorale, la réponse immunitaire à médiation cellulaire joue un rôle important dans la défense contre Bordetella. En l’absence d’un corrélat immunologique établi de protection contre la coqueluche maladie, l’efficacité de la vaccination ne peut être déduite des données d’immunogénicité mais des études cliniques.

Efficacité

Efficacité de la vaccination des nourrissons et de l’enfant

Le vaccin à germes entiers a été privilégié en France jusqu’en 2005 pour les trois premières doses à 2, 3 et 4 mois. En effet, la comparaison de l’efficacité des meilleurs vaccins à germes entiers (ceux dont l’efficacité était supérieure à 90%) aux vaccins acellulaires montrait une différence de l’ordre de 10% en faveur des vaccins à germes entiers.

Mais les vaccins acellulaires sont mieux tolérés que les  vaccins à germes entiers. Les essais comparatifs montrent que les réactions générales fébriles sont deux fois moins fréquentes avec les vaccins acellulaires.

Depuis janvier 2006, les vaccins coquelucheux à germes entiers ne sont plus disponibles en France et les trois premières injections sont réalisées avec des vaccins acellulaires. La meilleure tolérance de ces derniers justifie en grande partie leur utilisation, y compris en primovaccination. Il s’agit de vaccins composés d’un ou plusieurs antigènes purifiés en quantités variables : antitoxine pertussique (PT), hémagglutinine filamenteuse (FHA), pertactine (PRN), protéines fimbriales (FIM) à partir de la bactérie.

Dans les études cliniques randomisées et contrôlées, tous les vaccins acellulaires pédiatriques testés protégeaient de l’ordre de 84% des nourrissons.

Les données françaises suggèrent qu’une protection du nourrisson contre les formes graves d’environ 50% est apportée par la première dose. Le risque d’hospitalisation et de complications est réduit d’au moins 80% après deux doses de vaccins. Néanmoins, comme les données montrent une augmentation progressive de la protection après chaque dose supplémentaire, il est indispensable d’achever une série primaire entière pour obtenir les effets protecteurs complets de la vaccination anti-coquelucheuse.

Efficacité de la vaccination chez l'adulte

Chez l’adulte, une seule dose a montré une efficacité protectrice de 92% (IC 95% : 32-99) sur une durée de suivi de deux ans et demi.

Efficacité de la vaccination des femmes pendant la grossesse

La métaanalyse sur laquelle s’est basée le travail de la HAS publié en 2022 rapporte un odds ratio de 0,2 [IC 95% : 0,1-0,3] pour réduire l’infection des nourrissons de moins de 3 mois de mères vaccinées pendant la grossesse en comparaison aux mères qui ne le sont pas. La vaccination des femmes enceintes réduirait l’hospitalisation desnourrissons demoins de 3 mois de 58% [IC 95% : 15-80] et les décès de 95/ [IC 95% : 79-100].

Baisse d'efficacité dans le temps

Quel que soit le vaccin et même après l’infection naturelle, il existe une large variation individuelle des taux d’anticorps qui diminuent rapidement avec le temps, sans corrélation clairement établie entre les taux initiaux et la protection. L’immunité après une vaccination complète avec cinq doses dans l’enfance a aussi une durée limitée. D’après les études actuelles, elle commencerait à diminuer progressivement dès les cinq premières années après l’administration de la cinquième dose dans l’enfance.

Impact de la vaccination 

• Baisse des cas 

Il existe une étroite relation entre la couverture vaccinale et l’incidence de la coqueluche dans un pays. La vaccination, introduite en 1959, s’est généralisée en France en 1966 du fait de son association aux vaccins diphtérique, tétanique et poliomyélitique. La chute du nombre de cas de coqueluche a été spectaculaire, ainsi que la baisse de la mortalité. Dans une étude portant sur les années 1999-2000, la coqueluche apparaissait comme la première cause de décès chez le nourrisson de moins de 3 mois (hors nouveau-nés) (voir figure ci-dessous).

Télécharger et imprimer la figure

• Changement de l'épidémiologie 

Une nouvelle épidémiologie de la coqueluche est apparue dans les pays où les nourrissons sont bien vaccinés, dès 1976 aux États-Unis et depuis les années 1990 en France. Du fait de la perte assez rapide de la protection vaccinale en l’absence de rappel vaccinal et faute de contact avec la bactérie qui circule beaucoup moins dans la population, la coqueluche affecte très peu l’enfant mais touche, d’une part, les nourrissons non protégés par la vaccination et, d’autre part, l’adolescent ou l’adulte qui les contamine. Ce changement dans l’épidémiologie a motivé la vaccination de rappel des adolescents à 11-13 ans depuis 1998, celle des adultes jeunes et des futurs parents depuis 2004 et celle des mères pendant la grossesse en 2022.

• Evolution des souches

La surveillance des souches de Bordetella circulantes dans divers pays a permis de démontrer que la population bactérienne (B. pertussis et B. parapertussis) se modifiait.

L’immunité vaccinale s’est aussi modifiée en France, depuis 2007, avec la circulation d’isolats de B. pertussis et parapertussis n’exprimant pas la pertactine, l’un des antigènes vaccinaux. Ces souches représentent 52% des isolats de B. pertussis collectés par le centre national de référence (CNR) en 2017. L’efficacité protectrice des vaccins existants ne semble pas à ce jour affectée par cette modification phénotypique. Il faut signaler également que les infections liées à B. parapertussis, qui ne représentent qu’une très faible proportion des cas de coqueluche, ont diminué depuis 2017 : en 2017, seuls deux isolats ont été reçus au CNR. Il est donc important de poursuivre l’isolement des bactéries, leur analyse et de suivre la durée de l’immunité induite par les vaccins acellulaires.

Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composés d’un ou de plusieurs antigènes purifiés (anatoxine et adhésines) de Bordetella pertussis. Les vaccins sont tous adsorbés sur sels d’aluminium.

Vaccins anticoquelucheux acellulaires disponibles en France.

Télécharger et imprimer le tableau

En l’absence de vaccin monovalent commercialisé en France, les vaccins sont disponibles sous forme combinée aux vaccins suivants :

• vaccins diphtérique, tétanique, polio inactivé, Hib et hépatite B sous forme d’hexavalent  (Infanrix Hexa^®, Hexyon^®, Vaxelis^®) ;
• vaccins diphtérique, tétanique, polio inactivé, Hib sous forme de pentavalent (InfanrixQuinta^®, Pentavac^®) ;
• vaccins diphtérique, tétanique, polio inactivé sous forme de quadrivalent (Tetravac-acellulaire^®, Infanrix Tetra^®) ;
• vaccins diphtérique, tétanique, polio inactivé sous forme de tétravalent, avec une dose réduite d’anatoxine diphtérique et des doses réduites d’antigènes coquelucheux (Repevax^®, Boostrixtetra^®).

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) du vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Les vaccins coquelucheux acellulaires à dose pleine ou à dose réduite d’antigènes coquelucheux sont contre-indiqués chez les personnes ayant présenté :

• une réaction d’hypersensibilité connue à l’un des antigènes vaccinaux contenus dans les vaccins combinés ;
• une réaction d’hypersensibilité connue à l’un des composants du vaccin ou à des résidus à l’état de trace tels que la néomycine, la polymyxine, la streptomycine ou le formaldéhyde ;
• une encéphalopathie d’étiologie inconnue, qui serait survenue dans les sept jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin contenant la valence coquelucheuse.

Des antécédents de convulsions fébriles non liées à une injection vaccinale antérieure, qu’ils soient personnels ou familiaux, ne contre-indiquent pas la vaccination.

Les vaccins dTcaPolio ne sont pas contre-indiqués chez la femme qui allaite. L’effet de leur administration pendant l’allaitement n’a pas été évalué. Toutefois, il est précisé dans leur résumé des caractéristiques du produit (RCP) : « Étant donné que le vaccin dTcaPolio contient des anatoxines ou des antigènes inactivés, aucun risque pour l’enfant allaité ne doit être attendu. Les bénéfices comparés au risque d’administrer le vaccin dTcaPolio aux femmes qui allaitent doivent être évalués par les professionnels de santé ».

Mises en garde spéciales et précautions d’emploi

Si la survenue de l’un des événements suivants est chronologiquement liée à l’administration d’un vaccin contenant la valence coquelucheuse, la décision d’administrer d’autres doses de vaccin contenant la valence coquelucheuse doit être soigneusement évaluée :

• fièvre supérieure ou égale à 40°C, dans les quarante-huit heures suivant la vaccination, sans autre cause identifiable ;
• collapsus ou pseudo-état de choc (épisode d’hypotonie-hyporéactivité) dans les quarante-huit heures suivant la vaccination ;
• cris persistants, inconsolables, d’une durée supérieure ou égale à trois heures, survenant dans les quarante-huit heures après la vaccination ;
• convulsions, avec ou sans fièvre, survenant dans les trois jours après la vaccination.

Toutefois, des études ont montré que la probabilité pour qu’une complication de ce type (épisode d’hypotonie-hyporéactivité, cris persistants, etc.) se reproduise après une nouvelle administration était faible.

La prescription d’antipyrétiques dans les quarante-huit heures suivant la vaccination est recommandée au cas par cas pour améliorer le confort de l’enfant en cas de réaction douloureuse et/ou fébrile. Mais elle ne doit pas être prescrite systématiquement, les réponses immunes étant légèrement diminuées après ces traitements.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables.

La tolérance des vaccins coquelucheux acellulaires est nettement améliorée par rapport à celle des vaccins à germes entiers. Ainsi, dans des essais cliniques, les taux d’incidence des réactions au point d’injection, telles que sensibilité, érythème, œdème et des effets généraux comme la fièvre, l’irritabilité et la somnolence, sont beaucoup moins importants après l’administration des vaccins acellulaires qu’après celle des vaccins à germes entiers.

Les effets secondaires plus rares, comme les pleurs persistants et les épisodes d’hypotonie-hyporéactivité, sont également moins fréquents après l’administration des vaccins acellulaires. D’autres atteintes neurologiques de type convulsions fébriles ont été signalées moins souvent après l’administration des vaccins acellulaires.

Il peut survenir un gonflement s’étendant du point d’injection à tout le membre vacciné. Ce risque apparaît à la 4^e ou à la 5^e dose, et croît avec le nombre de doses administrées. Malgré la taille de la zone de tuméfaction, la douleur est généralement faible. Ces réactions débutent habituellement dans les quarante-huit heures suivant la vaccination, puis disparaissent spontanément sans séquelle en quatre jours en moyenne.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d’incidents liés aux produits de santé.

Le vaccin est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2°C et + 8°C. Il ne doit pas être congelé.

La vaccination peut être réalisée en cabinet libéral, en pharmacie, à l’hôpital ou en PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), ou dans un laboratoire de biologie médicale. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.

L’injection du vaccin est prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires-santé dans les conditions habituelles. Il n’y a pas d’avance de frais dans les centres de vaccination publics et en PMI.

Le vaccin contre la coqueluche est administré par voie intramusculaire.

La vaccination doit être inscrite dans le carnet de santé ou de vaccination, et sur le carnet de vaccination électronique inclus dans l’espace numérique en santé

Interchangeabilité des vaccins

En principe, le même type de vaccin contenant la même composante anticoquelucheuse acellulaire devrait être administré pour l’ensemble de la primovaccination. Néanmoins, les données limitées disponibles ne semblent pas indiquer que passer d’un vaccin contenant une composante acellulaire à un autre produit renfermant aussi une composante acellulaire ait un quelconque effet sur l’innocuité ou l’immunogénicité de la vaccination. Par conséquent, si le type du vaccin précédemment administré est inconnu ou indisponible, tout vaccin acellulaire peut être utilisé pour les doses ultérieures, en fonction de la disponibilité des vaccins et du calendrier vaccinal en vigueur.

Administration avec d’autres vaccins

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ces vaccins, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments.

Les vaccins hexavalents peuvent être administrés avec les vaccins suivants :

• vaccin pneumococcique polyosidique conjugué ;
• vaccin rotavirus ;
• vaccin rougeole-oreillons-rubéole ;
• vaccin méningococcique C conjugué.

Lors de la co-administration avec le vaccin pneumococcique conjugué, il a été observé un taux de réactions fébriles supérieur à celui observé lors de l’administration du vaccin seul (Infanrix Hexa^®), après la dose de rappel dans la 2^e année de vie par rapport à celle administrée en primovaccination (Vaxelis^®).

Les vaccins dTcaPolio peuvent être co-administrés avec les vaccins suivants :

• vaccin papillomavirus humain (Boostrixtetra^®, Repevax^®)
• vaccin rougeole-oreillons-rubéole, vaccin varicelle (Boostrixtetra^®)
• vaccin grippal inactivé, vaccin hépatite B (Repevax^®)
• vaccin contre la Covid-19.

Une tendance à une plus faible moyenne géométrique des titres (GMT) en anticorps anti-HPV a été observée dans le groupe recevant une administration concomitante. La signification clinique de cette observation n'est pas connue (Repevax^®).

Vaccination et don du sang

Le don du sang est autorisé après la vaccination contre la coqueluche.

Clinique

• Berger J.T., Carcillo J.A., Shanley T.P., Wessel D.L., Clark A., Holubkov R., et al. Critical pertussis illness in children: a multicenter prospective cohort study. Pediatric Critical Care Medicine. 2013; 14(4): p. 356-365.
• Edwards K.M., Decker M.D. Pertussis vaccines. In: Plotkin S., Orenstein W., Offit P., eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2013: p. 447-492.
• Wendelboe A.M., Van Rie A., Salmaso S, Englund J.A. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2005; 24(5 Suppl): S58-61.
• Position de l’Organisation mondiale de la santé concernant les vaccins anticoquelucheux. Weekly Epidemiological Record. 2015; 35: p. 433-460.
• Berger J.T., Villalobos M.E., Clark A.E., Holubkov R., Pollack M.M., Berg R.A., et al. Cognitive development one year after infantile critical pertussis. Pediatric Critical Care Medicine. 2018; 19(2): p. 89-97.
• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Paris : HCSP, coll. Avis et rapports, 2022 : 35 p. 

Epidémiologie

• Santé publique France. Données annuelles de surveillance du réseau hospitalier Renacoq, 1996-2021.

Indications

• Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandation vaccinale contre la coqueluche chez la femme enceinte. Paris, 7 avril 2022
• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Avis relatif aux ruptures de stocks et aux tensions  d’approvisionnement des vaccins combinés contenant la valence coqueluche. Paris : HCSP, 25 février 2015 : 5 p.
• Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Tensions d’approvisionnement des vaccins combinés contenant la valence coqueluche. Adaptation transitoire de la stratégie vaccinale (hors Guyane et Mayotte). Paris : Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, 2015 : 2 p.

• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Avis relatif à la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche acellulaire, la poliomyélite, les infections à Haemophilus influenzae b, et l’hépatite B des prématurés. Paris : HCSP, 22 mai 2015 : 8 p.
• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Avis relatif à la stratégie vaccinale contre la coqueluche chez l’adulte dans le cadre du cocooning et dans le cadre professionnel. Paris : HCSP, 20 février 2014 : 10 p.

Efficacité et impact

• Position de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) concernant les vaccins anticoquelucheux. Weekly Epidemiological Record. 2015; 35: p. 433-460.
• Olin P., Rasmussen F., Gustafsson L., Hallander HO, Heijbel H. Randomised controlled trial of 2-component, 3-component, and 5-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet. 1997; 350: p. 1569-1577.
• Zhang L., Prietsch S., Axelsson I., Halperin S.A. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2014; 9: CD001478.
• Van Twillert I., Han W.G., van Els C.A. Waning and aging of cellular immunity to Bordetella pertussis. Pathogens Disease. 2015; 73(8): ftv071
• Ward J.I., Cherry J.D., Chang S.J., Partridge S., Lee H., Treanor J., et al. Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. New England Journal of Medicine. 2005; 353(15): p. 1555-1563.
• Nilsson L., Lepp T., von Segebaden K., Gustafsson L. Pertussis vaccination in infancy lowers the incidence of pertussis disease and the rate of hospitalisation after one and two doses: analyses of 10 years of pertussis surveillance. Vaccine. 2012; 30(21): p. 3239-47.
• Quinn H.E., Snelling T.L., Macartney K.K., Mcintyre P.B. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014; 133(3): e513-9.
• Klein N.P., Bartlett J., Rowhani-Rahbar A., Fireman B., Baxter R. Waning protection after fifth dose of acellular pertussis vaccine in children. New England Journal of Medicine. 2012; 367(11): p. 1012-1019.
• Centre national de référence de la coqueluche et autres Bordetelloses. Rapport d’activité 2017. Paris : Centre National de Référence de la Coqueluche et autres Bordetelloses, 2017 : 29 p.

Effets indésirables

• Geier D.A., Geier M.R. An evaluation of serious neurological disorders following immunization: a comparison of whole-cell pertussis and acellular pertussis vaccines. Brain and Developement. 2004; 26(5): p. 296-300.
• Rennels M.B. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases. 2003; 14(3): p. 196-198.

• Santé publique France. Coqueluche [Dossier thématique]
• Ministère des Solidarités et de la Santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales.
• Centre national de référence pour la coqueluche et autres bordetelloses