COVID-19

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La COVID-19, maladie infectieuse émergente apparue en Chine fin 2019, s’est propagée en quelques mois à l’ensemble des continents, causant une pandémie d’une ampleur considérable. Fin décembre 2020, plus de 81 millions de cas ont été confirmés dans le Monde, et près de 1,8 millions de décès ont été notifiés.

La COVID-19 est causée par un coronavirus, le SARS-CoV-2, pathogène respiratoire dont la transmission se fait par contact direct ou par voie aérienne. Ce virus a été identifié à Wuhan, en Chine, début janvier 2020.

La COVID-19 est une maladie très contagieuse dont la sévérité varie notamment en fonction de l’âge et des antécédents cliniques des patients. Différents traitements des formes sévères de la COVID-19 font actuellement l’objet d’essais cliniques.

Très vite après la découverte du virus Sars-Cov-2, la recherche a démarré pour élaborer des vaccins. Alors que la mise au point d’un nouveau vaccin prend généralement plusieurs années, le travail des laboratoires a été facilité par la recherche de vaccins contre d’autres coronavirus, le SARS-CoV et le MERS-CoV et par l’introduction de nouvelles techniques de fabrication. Il existe différents types de vaccins en cours de développement contre la COVID-19, qui font appel à des techniques dont certaines sont nouvelles. Une description détaillée est disponible sur ce site (tableau 2 p 10 et 11). Plus de 200 candidats vaccins sont actuellement évalués en laboratoire, d'abord sur des animaux et, pour certains, chez l’homme sur des volontaires. Ces tests doivent permettre de préciser la sécurité des candidats-vaccins et leur capacité à déclencher une réponse immunitaire en fonction de la dose injectée et de déterminer leur efficacité.

Plusieurs vaccins contre la COVID-19 sont actuellement en phase 3 des essais et devraient être disponibles en 2021. Des essais cliniques démarrent également en France avec appel à volontaire (Covireivac).

Les vaccins en Phase III (efficacité et sécurité) :

D’autres vaccins sont encore en Phase II ou I/II.

La Commission européenne a déjà signé six contrats pour précommander des vaccins avec : le suédo-britannique AstraZeneca et l'américain Johnson & Johnson (jusqu'à 400 millions de doses auprès de chacun), le duo franco-britannique Sanofi-GSK (jusqu'à 300 millions de doses), le duo américano-germanique Pfizer-BioNTech (jusqu'à 300 millions de doses), avec l'allemand CureVac (jusqu'à 405 millions de doses) et avec l'américain Moderna (jusqu'à 160 millions de doses).​

Santé publique France achète pour le compte de la France les vaccins pré-réservés par la Commission européenne auprès des laboratoires pharmaceutiques. Elle assure, en lien avec le ministère de la Santé et ses partenaires, le pilotage opérationnel des circuits logistiques (réception, stockage et distribution des doses de vaccin acquises) qui la concernent.

En Europe, l’Agence européenne du médicament (EMA) qui évalue les données de sécurité et d’efficacité fournies par les laboratoires, a autorisé le 21 décembre 2020 la mise sur le marché d’un premier vaccin, le Comirnaty®, des laboratoires Pfizer-BioNtech, et le 6 janvier 2021 celle d’un second vaccin, le COVID-19 Vaccine Moderna®, du laboratoire Moderna. L’EMA a reçu le 12 janvier la demande d’autorisation d’un troisième vaccin, celui du laboratoire Astra-Zeneca.

Clinique

La durée médiane d’incubation de la COVID-19 est de 5 à 6 jours (14 jours au maximum). La phase contagieuse est de 8 jours en moyenne et commence environ 2 jours avant le début des symptômes.

Les symptômes les plus courants de la COVID-19 sont ceux d’une maladie virale à tropisme respiratoire : fièvre, toux sèche et asthénie.

D’autres symptômes sont moins souvent rencontrés chez les patients atteints de COVID-19: anosmie et agueusie, rhinite, conjonctivite, mal de gorge, céphalées, douleurs musculaires ou articulaires, éruption cutanée, nausées ou vomissements, diarrhée, frissons ou vertiges.

Des manifestations neurologiques, cognitives, cardiovasculaires, digestives, hépatiques, rénales, métaboliques, musculo-squelettiques, psychiatriques, dermatologiques sont également possibles, ainsi que la décompensation d’une maladie chronique.

Les tableaux cliniques de COVID-19 sont très variés et vont des formes asymptomatiques aux formes graves se manifestant soit d'emblée, soit après une semaine par des symptômes traduisant l’installation d’un syndrome inflammatoire : dyspnée, perte d’appétit, état confusionnel, douleur ou sensation d’oppression thoracique, fièvre. Ces signes rapidement évolutifs nécessitent une hospitalisation.

Les formes asymptomatiques ou pauci symptomatiques sont les plus fréquentes.

La majorité des patients atteints de la COVID-19 relève donc d'une prise en charge en ambulatoire.

Les signes cliniques peuvent persister plusieurs semaines voire plusieurs mois.

Dans de très rares cas, les enfants peuvent développer un syndrome inflammatoire grave (Pediatric inflammatory multisystem syndrom ou PIMS) quelques semaines après l’infection. En France, l’incidence des PIMS en lien avec la COVID-19 a été estimée à 15,7 cas par million d’habitants dans la population des moins de 18 ans.

Les symptômes étant souvent communs à de nombreuses infections virales respiratoires, l’outil le plus sûr pour établir un diagnostic de COVID-19 est la RT-PCR dont le résultat est disponible en 24h-48h, ou d’autres tests moléculaires comme la RT-LAMP. Les tests antigéniques, moins sensibles, permettent de confirmer en 15-30 mn le diagnostic. Enfin, la sérologie permet de confirmer l’infection par le SARS-CoV-2 a posteriori et dans le cadre d’un diagnostic de rattrapage : elle peut être utilisée chez des personnes symptomatiques chez lesquelles un premier test par RT-PCR s’est révélé négatif, 1 à 2 semaines après le début des symptômes.

Le traitement des formes bénignes est symptomatique. Celui des formes sévères associe l’oxygénothérapie à fort débit, les anticoagulants, la corticothérapie. Différents protocoles sont à l’étude et sont l’objet de nombreux essais cliniques.

La prévention de l’infection par le SARS-CoV-2 repose toujours sur le respect des mesures barrières, associé dorénavant à la vaccination.

Epidémiologie

Dans le monde, fin 2020, plus de 81 millions de cas ont été confirmés depuis le 31/12/19 dont plus de 17 millions  en Europe. Près de 1,77 millions de décès ont été observés, dont plus de 425 000 en Europe.

En France, en 2020, plus de 261 000 hospitalisations et près de 65 000 décès liés à la COVID-19 ont été recensés depuis le 1er mars 2020. Les personnes les plus sévèrement touchées sont les personnes de plus de 65 ans et les personnes obèses ou fragilisées par une maladie chronique.

Santé publique France publie toutes les semaines un point épidémiologique national et des points régionaux.

Le vaccin contre COVID-19

INDICATIONS

Les indications sont proposées comme pour tous les vaccins en France, par la Commission technique des vaccinations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et validées par le ministère chargé de la santé.

A partir du lundi 18 janvier 2021, sont éligibles à la vaccination :

  •  Les résidents en EHPAD et USLD, qui sont vaccinés directement dans les établissements ;
  •  Les personnes âgées séjournant dans les établissements de santé et en services de soins de suites et de réadaptation ;
  •  Les personnes âgées hébergées en résidences autonomie, résidences services et autres lieux de vie spécialisés, ainsi que dans les foyers de travailleurs migrants ;
  •  Les personnes en situation de handicap vulnérables hébergées en maisons d’accueil spécialisées et foyers d’accueils médicalisées ;
  •  Les professionnels de santé (et autres professionnels des établissements de santé et des établissements médico-sociaux intervenant auprès de personnes vulnérables), y compris les professionnels libéraux, les aides à domicile intervenant auprès de personnes âgées et handicapées vulnérables et les sapeurs-pompiers, lorsqu’ils ont plus de 50 ans et / ou des comorbidités* ;
  •  Les personnes ayant une pathologie qui les expose à un très haut risque face à la Covid-19 disposant d’une ordonnance médicale pour se faire vacciner prioritairement. Il s’agit de personnes :
    • Atteintes de cancer et de maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
    • Atteintes de maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
    • Transplantées d’organes solides ;
    • Transplantées par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
    • Atteintes de poly-pathologies chroniques, avec au moins deux insuffisances d’organes ;
    • Atteintes de certaines maladies rares (voir liste sur le site du ministère de la santé)
    • Atteintes de trisomie 21.

*La liste des comorbidités est la suivante :

  • L’obésité (IMC>30), particulièrement chez les plus jeunes ;
  • La BPCO et l’insuffisance respiratoire ;
  • L’hypertension artérielle compliquée ;
  • L’insuffisance cardiaque.

Dans son avis rendu le 30 novembre 2020, la HAS avait tenu compte de l‘évolution de l’épidémie et défini deux objectifs à la vaccination : réduire la morbi-mortalité attribuable à la maladie COVID-19 et maintenir les activités essentielles liées au fonctionnement du pays. Elle avait donc émis des « recommandations préliminaires sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner » en cinq phases, prenant en compte les facteurs de risque de forme sévères ou de décès et le risque d’exposition, et la mise à disposition prévisible des vaccins. 

Après l’octroi  par l’Agence européenne du médicament et sa validation par la Commission européenne d’une autorisation de mise sur le marché conditionnelle pour le vaccin Comirnaty® à ARNm - BNT162b2 - développé par les firmes BioNTech et Pfizer, et du  Vaccin ARNm Moderna® développé par le laboratoire Moderna, la HAS a confirmé le 24 décembre 2020 et le 8 janvier 2021 respectivement, la stratégie vaccinale contre la COVID-19 et déterminé la place de ces vaccins dans cette stratégie. Elle a publié en parallèle des recommandations destinées aux médecins généralistes pour les guider dans la conduite d’une consultation de pré-vaccination.

RECOMMANDATIONS

La stratégie vaccinale contre la COVID-19 est décrite avec ses différentes phases sur le site du ministère chargé de la santé,qui a mis également en ligne un guide à l’usage des professionnels de santé.

RECOMMANDATIONS GENERALES

Dans son avis du 24 décembre, la HAS confirme ses recommandations de priorisation des personnes les plus vulnérables et les plus exposées au risque de COVID-19. Cette stratégie est celle qui permet la plus grande réduction des formes sévères et des décès.

Comirnaty® est indiqué pour l’immunisation active pour la prévention de la COVID-19 causée par le virus SARS-CoV-2, chez les personnes âgées de 16 ans et plus.

Le COVID-19 vaccine Moderna® est indiqué pour l ’immunisation active pour la prévention de la COVID-19 causée par le virus SARS-CoV-2, chez les personnes âgées de 18 ans et plus.

La vaccination doit être précédée d’une consultation.

RECOMMANDATIONS PARTICULIERES

Personnes ayant déjà développé une forme symptomatique de la COVID-19 : la HAS souligne qu’il n’y a pas lieu, à ce stade, de vacciner systématiquement ces personnes, qui doivent pouvoir être vaccinées si elles le souhaitent à l’issue d’une décision partagée avec le médecin. Dans ce cas, elle recommande de respecter un délai minimal de 3 mois après le début des symptômes avant de procéder à la vaccination et de ne pas vacciner en présence de symptômes persistants.

Les données produites par les laboratoires sont revues par des experts scientifiques indépendantes réunis en Europe par l’Agence Européenne du médicament (EMA) et aux USA par la FDA.

Vaccin Pfizer/BioNTech (Comirnaty®)

L'administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments (Food and Drug Administration, FDA), a mis en ligne le 8 décembre le dossier relatif au vaccin Pfizer/BioNTech présenté à son comité d'évaluation des vaccins. Des données relatives à la sécurité et l'efficacité de ce vaccin ont été publiées en ligne le 10 décembre par la revue The New England Journal of Medicine (NEJM).

Cet article du NEJM du 10 décembre sur le vaccin de Pfizer, porte sur plus de 43 000 personnes ayant reçu pour moitié le vaccin (2 injections) et pour moitié le placebo. Les sujets avaient de 16 à 85 ans.

L’efficacité pour prévenir les cas de COVID-19 (au moins 1 signe clinique et PCR positive) est de 95 % (IC 90.3 -97.6).

L’efficacité était la même quels que soient l’âge (16-64 ans et ≥ 65 ans), le sexe, l’indice de masse corporelle (≥30 kg/m2 : Oui/Non) ; le groupe ethnique et la présence de facteurs de risque (présence d’au moins une comorbidité issue du Charlson Comorbidity Index catégorie ou obésité). Une forme grave de la COVID19 est survenue dans le groupe ayant reçu le vaccin contre 9 dans le groupe ayant reçu le placebo.

 D’autres études sont nécessaires notamment pour :

  • Évaluer l’efficacité et la sécurité du vaccin au-delà de 2 mois de suivi et dans des groupes spécifiques (enfants, immunodéprimés, femmes enceintes ...)
  • Vérifier si le vaccin protège contre les infections asymptomatiques et la transmission aux personnes non-vaccinées.

L’Agence Européenne des médicaments (EMA) a publié le 23 décembre son rapport d’évaluation concernant ce vaccin qui confirme ces données.

COVID-19 vaccine Moderna® 

Les données des essais cliniques ont été mises en ligne par la FDA le 15 décembre. Elles concernent 30 350 personnes de plus de 18 ans qui ont reçu pour moitié le vaccin (2 injections) et pour moitié le placebo. Elles ont été analysées par l’EMA qui a rendu son rapport le 6 janvier 2021. L’efficacité du vaccin est de 94,1% (IC 89.3-96.8). L’efficacité est un peu plus importante chez les personnes de 18 à 65 ans (95.6% CI: 90.6% - 97.9%) que chez les personnes de plus de 65 ans (86.4% CI: 61.4%- 95.5%). Aucune forme grave de la COVID-19 n’est survenue dans le groupe ayant reçu le vaccin contre 30 dans le groupe ayant reçu le placebo.

Des études complémentaires sont nécessaires.

L’Agence Européenne des médicaments (EMA) a publié le 6 janvier  2021 son rapport d’évaluation concernant ce vaccin qui confirme ces données.

 Autres vaccins

Des données relatives au vaccin Astra-Zeneca ont été publiées le 8 décembre 2020 par la revue le Lancet. L’Agence Européenne des médicaments (EMA) a commencé à évaluer la demande d'autorisation de ce vaccin le 12 janvier 2021.

Deux vaccins contre la COVID-19 sont disponibles en France :

  • le vaccin Pfizer/BioNtech sous le nom de Comirnaty® Dans la notice qui a été approuvée dans le cadre de cette recommandation, le vaccin Comirnaty® est indiqué aux personnes de 16 ans et plus.
  • Le vaccin du laboratoire Moderna, le COVID-19 Vaccine Moderna® Dans la notice qui a été approuvée dans le cadre de cette recommandation, le COVID-19 Vaccine Moderna ® est indiqué aux personnes de 18 ans et plus.

Les vaccins et leur injection sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

Les contre-indications sont déterminées pour chaque vaccin contre la COVID-19et sont précisées par l’EMA et l’ANSM. Elles figurent dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) du vaccin Comirnaty® et du COVID-19 Vaccine Moderna®.

Le vaccin Comirnaty® et le COVID-19 Vaccine Moderna® sont contre-indiqués chez les personnes ayant présenté une hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients du vaccin. Ils ne sont pas recommandés chez des personnes ayant présenté des manifestations allergiques graves telles des réactions anaphylactiques

Pour le vaccin Comirnaty® et le COVID-19 Vaccine Moderna®, les données de tolérance sont encore insuffisantes sur les risques de la vaccination pendant la grossesse et pendant l'allaitement. Se basant sur le fonctionnement des vaccins à ARNm, les experts estiment qu'il est très peu probable que ces vaccins présentent un risque pour les femmes enceintes. Les premières études de tératogénicité sur les animaux montrent l’absence d’effet sur le développement embryonnaire et fœtal et l’absence d’effet sur la reproduction ; des études sur les femmes enceintes sont prévues. Dans les essais cliniques des vaccins à ARNm de Pfizer-BioNTech et Moderna, 23 et 13 grossesses inattendues ont eu lieu respectivement, autant dans le groupe des participants vaccinés que dans le groupe recevant le placebo. Aucun événement indésirable n’est survenu chez les femmes enceintes. En attendant les résultats des études, la vaccination n’est néanmoins pas proposée aux femmes enceintes sauf si un risque élevé de forme grave a été identifié lors de la consultation pré-vaccinale et que les bénéfices l’emportent sur les risques potentiels pour la mère et le fœtus.

Données issues des essais cliniques

Ces données produites par les laboratoires sont revues par des experts scientifiques indépendantes réunis en Europe par l’Agence Européenne du médicament et aux USA par la FDA.

Vaccin Pfizer/BioNTech (Comirnaty®)

L'administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments (Food and Drug Administration, FDA), a mis en ligne le 8 décembre le dossier relatif au vaccin Pfizer/BioNTech présenté à son comité d'évaluation des vaccins. Des données relatives à la sécurité et l'efficacité de ce vaccin ont été publiées en ligne le 10 décembre par la revue The New England Journal of Medicine (NEJM).

Cet article du NEJM du 10 décembre, porte sur les essais cliniques du vaccin de Pfizer avec plus de 43 000 personnes ayant reçu pour moitié le vaccin (2 injections) et pour moitié le placebo. Les sujets avaient de 16 à 85 ans.

Les effets secondaires (médiane de suivi 2 mois après la deuxième dose) étaient plus fréquents dans le groupe ayant reçu le vaccin que dans celui ayant reçu le placebo : 27% vs 12% respectivement ont rapporté un évènement et 21% et 5% un évènement jugé lié à la vaccination.

Les réactions locales signalées les plus fréquents étaient essentiellement des douleurs transitoires, faibles ou modérées (grade 1 et 2), plus fréquentes chez les moins de 55 ans (78% vs 71%) et de fréquence comparable quelle que soit la dose.

Les réactions systémiques les plus fréquemment rapportées étaient la fatigue et les maux de tête. Elles étaient plus fréquentes chez les moins de 55 ans (respectivement 59% et 52%) comparés aux plus âgés (respectivement 51% et 39%) et plus fréquente que dans le groupe placebo (respectivement 23% et 24% chez le plus jeunes vs 17% et 14% chez les plus âgés). Les évènements systémiques étaient plus fréquents et plus intense lors de la 2ème dose.

D’après le rapport de la FDA, dans le groupe vaccin, 8.8% ont eu des effets indésirables avec retentissement sur l’activité quotidienne (grade 3) ou des effets graves (grade 4) ; les plus fréquents étaient la fatigue (4.2%), les céphalées (2.4%), les myalgies (1.8%), les frissons (1.7%), et les douleurs au point d’injection (1.4%). En général, les effets de grade 3 étaient moins souvent rencontrés chez les plus de 55 ans.

L’incidence des effets indésirables sévères (grade 4) était faible et similaire dans le groupe ayant reçu le vaccin et celui ayant reçu le placebo (0,6% et 0,5% respectivement).

D’autres études sont nécessaires notamment pour :

- évaluer l’efficacité et la sécurité du vaccin au-delà de 2 mois de suivi et dans des groupes spécifiques (enfants, immunodéprimés, femmes enceintes...);

- vérifier si le vaccin protège contre les infections asymptomatiques et la transmission aux personnes non-vaccinées.

L’Agence Européenne des médicaments (EMA) a publié le 23 décembre son rapport d’évaluation concernant ce vaccin qui confirme ces données. Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) est disponible.

COVID-19 Vaccine Moderna®

Les données des essais cliniques ont été mises en ligne par la FDA le 15 décembre. Elles concernent 30 350 personnes de plus de 18 ans qui ont reçu pour moitié le vaccin (2 injections) et pour moitié le placebo.

Les effets secondaires locaux ou systémiques étaient plus fréquents dans la groupe vaccin que dans le groupe placebo, d’intensité faibles à modérés et de courte durée.

Les réactions locales les plus fréquentes sont des douleurs à l'endroit de l'injection (91,6%). Les réactions systémiques les plus fréquemment rapportées étaient la fatigue (68,5% groupe vaccin vs 36.1% groupe placebo), les maux de tête (63% vs 36,5%) et les douleurs musculaires (59,6% vs 20,1%), les douleurs articulaires (44,8% vs 17,2%) et les frissons (43,4% vs 9,5%). Des effets plus sévères ont été observés chez 0,2 à 9,7% des personnes, plus souvent après la deuxième dose qu’après la première. Ces réactions ont été en général moins fréquentes chez les personnes de plus de 65 ans. Des lymphadénopathies ont été observées plus souvent dans le groupe vaccin (1,14%) que dans le groupe placebo (0,63. Des réactions d’hypersensibilité ont été observées chez 1,5 % des personnes du groupe vaccin, et 1,1% du groupe placebo. Il n’y a pas eu de réaction allergique sévère. Trois cas de paralysies faciales ont été observés dans le groupe vaccin et un dans le groupe placebo.

L’incidence des effets indésirables graves était similaire dans les deux groupes.

D’autres études sont nécessaires à plus long terme.

L’Agence Européenne des médicaments (EMA) a publié le 6 janvier son rapport d’évaluation concernant ce vaccin qui confirme ces données.

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) est disponible.

Données après mise sur le marché

Des effets indésirables ont été déclarés en France avec le vaccin Comirnaty®. Les informations sont disponibles dans le rapport de pharmacovigilance que l’ANSM publie sur son site chaque semaine.

En effet l’ANSM a mis en place un double dispositif renforcé pour assurer le suivi et la gestion en temps réel des effets indésirables liés aux vaccins contre la COVID-19 :

  • La pharmacovigilance : elle permet de suivre l’évolution des effets secondaires, à partir des signalements qui peuvent être réalisés par les professionnels de santé ou par les patients eux-mêmes.
  • Des études de pharmaco-épidémiologie, à partir des données du système national des données de santé (SNDS).

Outils pour les professionnels de santé

L'ANSM propose plusieurs documents pour accompagner les professionnels de santé dans leur pratique:

  • Une fiche récapitulant les effets indésirables pouvant survenir après la vaccination par le vaccin Comirnaty® de Pfizer-BioNTech et rappelant la prise en charge des personnes vaccinées lors de la surveillance post-vaccination.
  • Un guide pratique d'aide à la déclaration des effets indésirables médicamenteux, en particulier lorsqu'ils sont graves et/ou inattendus (non mentionnés dans le résumé des caractéristiques du produit).

Le vaccin contre la COVID-19 est prescrit par un médecin et son administration est précédée d’une consultation prévaccinale.

La vaccination contre la COVID-19 est réalisée dans les Ehpad, les établissements de santé et dans les centres de vaccination publics sur rendez-vous par un médecin ou par un infirmier sur prescription médicale. Pour connaitre le centre le plus proche du domicile d'une personne éligible, consultez sante.fr ou appelez le 0800 009 110 (ouvert tous les jours de 6h à 22h).

La CNAM a mis en place un téléservice, Vaccin Covid, afin d’assurer la traçabilité des vaccins et des étapes de la vaccination, de la consultation pré-vaccinale aux injections du vaccin. Son utilisation est obligatoire pour assurer le bon déroulement et le bon suivi de la campagne de vaccination.

Posologie

Personnes âgées de 16 ans et plus : Comirnaty® doit être administré par voie intramusculaire, après dilution, selon un schéma de vaccination en 2 doses (de 0,3 ml chacune) espacées d’au moins 21 jours. L’ANSM a indiqué le 7 janvier que cette deuxième dose pouvait être faite jusqu’à 42 jours après la première. Les autorités sanitaires françaises ont validé les intervalles suivant entre les deux doses : 21 jours pour les personnes âgées hébergées en Ehpad  et en USLD, 28 jours pour les autres personnes éligibles à la vaccination.                

Personnes âgées de 18 ans et plus : COVID-19 Vaccine Moderna® doit être administré par voie intramusculaire, après dilution, selon un schéma de vaccination en 2 doses (de 0,5 ml chacune) espacées d’au moins 28 jours.

Aucune donnée n’est disponible concernant l’interchangeabilité des vaccins contre la COVID-19 afin de compléter le schéma de vaccination. Les personnes  doivent recevoir une seconde dose du même vaccin afin que le schéma de vaccination soit complet.

Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de Comirnaty® chez les enfants et adolescents âgés de moins de 16 ans, et du COVID-19 Vaccine Moderna® chez ceux de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies. Les données disponibles sont limitées.

Population gériatrique : Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les personnes âgées de ≥ 65 ans.

Mode d’administration : Comirnaty® et COVID-19 Vaccine Moderna® doivent être administrés par voie intramusculaire, de préférence dans le muscle deltoïde de la partie supérieure du bras. Ne pas injecter le vaccin par voie intraveineuse, sous-cutanée ou intradermique

Les vaccins ne doivent pas être mélangés dans la même seringue avec d’autres vaccins ou médicaments.

Dans son avis du 24 décembre 2020, la HAS insiste sur plusieurs points :

  • La vaccination sous supervision d’un médecin au début de la campagne
  • L’attention à porter aux allergies, et la contre-indication du vaccin chez les personnes ayant fait des réactions anaphylactiques graves ;
  • La nécessité d’une surveillance 15 mn après l’injection ;
  • Le lieu et la voie d’injection (intramusculaire) ;
  • La vaccination des personnes traitées par anticoagulants ;
  • Les modalités de suivi et de déclarations des effets indésirables ;
  • La mise en garde sur l’administration de plusieurs vaccins : la HAS préconise de ne pas co-administrer plusieurs vaccins – notamment la grippe – car cela n’a pas encore été étudié ;
  • L’inutilité de la sérologie pré-vaccinale car elle ne renseigne pas sur la protection des individus contre le virus.

Clinique

Vaccins disponibles

Indications

Quels sont les différents types de vaccins et comment fonctionnent-ils?

Si tous les vaccins stimulent le système immunitaire de façon à induire une protection spécifique contre le virus de la COVID, des différences existent quant à la technique utilisée.

Les « vaccins à virus inactivé », les plus couramment utilisés, et les « vaccins à virus vivant atténué » reposent sur une injection du virus entier préalablement rendu inoffensif afin de déclencher une réponse immunitaire en cas d’infection.

Les « vaccins à ARN messager », comme ceux de BioNTech-Pfizer, Moderna ou CureVac, consistent à injecter dans l’organisme non pas le virus mais des molécules d’« ARN messager », fabriqué en laboratoire. Cet ARN, encapsulé dans des particules de lipides, sans adjuvant chimique, ordonne aux cellules au niveau du site d’injection (principalement les cellules musculaires et les cellules du système immunitaire) de fabriquer une protéine spécifique du virus responsable de la COVID, ce qui activera une réponse immunitaire. Il est ensuite rapidement éliminé. L’ARN messager ne pénètre jamais dans le noyau de la cellule et n’a aucune action sur le génome.

Les vaccins développés par AstraZeneca et par Janssen reposent quant à eux sur un « vecteur viral non réplicatif » : un virus inoffensif qui ne peut se reproduire dans les cellules est utilisé pour transporter le matériel génétique du coronavirus, fabriquant la protéine qui enclenchera une réponse immunitaire.

Qu'est-ce qu'un vaccin ARN messager?

L’ARN messager (ARNm) ou acide ribonucléique messager est une molécule retrouvée dans toutes les cellules. Dans la cellule, un système permet la lecture de l’information codée dans l’ARNm et la convertit en protéine.

 L’ARNm contenu dans ces vaccins contre la COVID-19 sera converti en protéine S (Spike) qui se retrouve habituellement sur l’enveloppe du virus Sars-Cov-2 (lors d’une infection, cette protéine lui permet d’entrer sur la cellule) permettant de de déclencher une réponse immunitaire visant à se protéger contre cette protéine Si une personne vaccinée est infectée par la suite par le Sars-Cov-2, ses défenses immunitaires vont reconnaître la protéine S du virus et le détruire.

L’ARNm ne modifie pas le génome des cellules (= ADN) et ne produit pas de cellules génétiquement modifiées. Ces vaccins ARNm ne sont pas des OGM.

Comment sont-évalués les candidats vaccins contre la COVID-19?

Tous les candidats vaccins sont évalués de façon rigoureuse par l’Agence européenne des médicaments.

Une fois l’autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par l’Agence européenne des médicaments et la Commission européenne, la Commission technique des vaccinations, au sein de la Haute autorité de Santé (HAS), autorité administrative indépendante, rendra un avis sur la stratégie vaccinale de chaque vaccin qui aura obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Il s’agit, au regard des données d’efficacité, des effets indésirables potentiels et des données disponibles par sous-groupe de population, de préciser, vaccin par vaccin, pour quelle population-cible la HAS recommande le vaccin, selon quelle organisation et sous quelles réserves.

Aucun vaccin ne sera mis sur le marché sans une évaluation exigeante de son efficacité et sa sûreté et sans recommandation vaccinale propre à ses caractéristiques.

Qu'est-ce qu'une autorisation de mise sur le marché conditionnelle?

Une autorisation de mise sur le marché (AMM) conditionnelle permet l’autorisation de médicaments qui répondent à un besoin médical non satisfait avant que des données à long terme sur l'efficacité et la sécurité ne soient disponibles. Cela est possible uniquement si les données d’efficacité et de sécurité disponibles sont positives et que les bénéfices de la disponibilité immédiate du médicament l'emportent sur le risque inhérent à l’absence de recul important.

Une AMM conditionnelle peut être envisagée dans des situations d’urgence en réponse à des menaces pour la santé publique à l’image de la Covid-19. Une fois qu'une AMM conditionnelle a été accordée, les laboratoires doivent fournir les données complémentaires provenant d'études nouvelles ou en cours, dans des délais fixés par l’EMA pour confirmer le rapport bénéfices / risques positif.

Une AMM conditionnelle est accordée pour un an et peut être renouvelée. Lorsque les autorités européennes ont reçu et évalué toutes les données complémentaires exigées, l’AMM conditionnelle peut être convertie en une AMM standard.

Comment la France a-t-elle anticipé l'acquisition de vaccins?

Six contrats d’approvisionnement ont été signés au niveau européen, avec des quantités fixées au prorata des populations des Etats, soit 15% pour la France. Notre pays disposera d’un potentiel de 200 millions de doses, ce qui permettra de vacciner 100 millions de personnes soit plus que nos besoins ; il s’agit d’une marge de sécurité.

Une sécurisation industrielle des approvisionnements a également été assurée avec une production quasi intégrale sur le sol européen et français, avec des sites de production en Eure-et-Loir et en Indre-et-Loire.

Comment sont sélectionnés les vaccins pré-commandés par l'Europe et la France?

Le comité scientifique d’évaluation des candidats vaccins, composé d’experts de divers horizons et présidé par Marie-Paule Kieny, virologue et directrice de recherche à l’INSERM, suit avec attention les essais cliniques des différents candidats et conseille l’équipe de négociation pour identifier les plus prometteurs.

Sur la base de ces recommandations scientifiques, l’objectif de l’équipe Europe est de procurer aux Etats membres un portefeuille de candidats vaccins prometteurs reposant sur différentes technologies. Le but est de diversifier les options afin de disposer d’au moins une ou deux solutions sûres et efficaces lorsque les phases cliniques seront achevées et que les autorités scientifiques les auront validées.

Comment sont financés les vaccins contre la COVID-19?

Les moyens financiers engagés par la France pour réserver des doses sont d’abord des moyens européens. C’est l’Instrument d’aide d’urgence (le fonds ESI), qui intervient pour préfinancer les capacités de production des sociétés avec lesquels des accords sont signés. L’usage de ces fonds obéit à des règles très précises qui ont été validées par les 27 Etats membres sous la forme d’un mandat donné à la Commission, en juin dernier. La France a participé à cette enveloppe européenne avec les autres Etats membres.

L’Europe n’en est pas néanmoins prudente et s’assure que ces prépaiements (qui ne représentent qu’un pourcentage du coût global d’achat des vaccins) ne s’effectuent pas à fonds perdus.

Si le vaccin de ces laboratoires échoue, une partie de ces financements seront remboursés. Le laboratoire devra ensuite fournir, en nature, les composants, les matières premières et les réservations de lignes de production qu’ils ont financées avec l’acompte européen versé. Ils seront réutilisés pour le ou les vaccins qui fonctionneront, afin de les produire à plus grande échelle.

 En revanche, si un vaccin est considéré sûr et efficace et peut être distribué chez nous, la France paiera le prix restant par dose, soit le montant total de la commande, moins l’acompte déjà financé par l’Europe.

Quels sont les grands principes de la stratégie vaccinale en France?

La France s’est fixé 3 grands principes :

  • Le libre choix des patients : le Président de la République l’a dit, la vaccination ne sera pas obligatoire 
  • La gratuité du vaccin : aucun Français ne doit renoncer à se faire vacciner pour des raisons financières. Le Gouvernement ayant budgété 1,5 milliard d’euros dans le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale.  
  • La sécurité : la vaccination se fera dans le strict respect de toutes les règles qui encadrent l’utilisation des produits de santé dans notre pays.

Le vaccin contre la COVID-19 est-t-il obligatoire?

Non le vaccin n'est pas obligatoire et la preuve de vaccination ne pourra donc pas être exigée. De plus, le consentement de la personne à la vaccination devra être recueilli au préalable.

Y a-t-il des restrictions de circulation pour les personnes non-vaccinées?

Non. Mais tant que l’épidémie sera présente, nous devons tous continuer d'adopter les gestes barrières.

Y a-t-il en France un passeport COVID maintenant que la vaccination est lancée?

Non, ce n'est pas à l'ordre du jour. 

En revanche, un certificat de vaccination sera remis par le centre après les injections.

Faut-t-il se faire vacciner si on a eu la COVID-19?

La Haute autorité de santé estime dans ses recommandations du 17 décembre, qu’il n’y a pas lieu de vacciner systématiquement les personnes ayant déjà développé une forme symptomatique de la COVID.

Toutefois, dans le respect des recommandations préliminaires du 30 novembre, ces personnes doivent pouvoir être vaccinées si elles le souhaitent à l’issue d’une décision partagée avec le médecin. Dans ce cas il parait alors préférable de respecter un délai minimal de 3 mois à partir du début des symptômes.

La vaccination est-t-elle précédée par une consultation médicale?

Les personnes prioritaires se voient proposer, en amont de la vaccination, une consultation médicale. Il s’agit de vérifier l’état de santé de la personne, d’éventuelles contre-indications, de lui donner toutes les informations nécessaires, et recueillir son consentement à la vaccination. Cette consultation médicale peut, selon les cas, être immédiatement suivie de la vaccination.

Quelle chaîne logistique est mise en œuvre pour acheminer les vaccins jusqu’aux patients ?

Acheminer des millions de vaccins, certains avec des caractéristiques très particulières – le vaccin Pfizer doit par exemple être conservé à - 80°C – est une opération d’une très grande complexité. Les pouvoirs publics y travaillent depuis plusieurs mois et ont acheté le matériel et les équipements nécessaires pour pouvoir livrer notamment plus de 10 000 établissements pour personnes âgées. Il s’agit de super congélateurs, des solutés de dilution, de seringues, des aiguilles, du matériel de protection, des moyens de transport adaptés, etc.
Pour les EHPAD et les structures autonomes (environ 75% du flux), un circuit existant :

L’usine de production livrera les vaccins aux plateformes dépositaires du circuit pharmaceutique habituel (6 mobilisées sur le territoire), capables de les stocker à -80°C.

Ces plateformes les livrent ensuite aux pharmacies de ville référentes des EHPAD et structures qui ne disposent pas d’une pharmacie interne, et directement aux pharmacies internes lorsqu’il y en a une dans l’établissement.

  • Pour les services accueillant des personnes âgées associés à un établissement hospitalier (environ 25% du flux), un circuit s’appuyant sur les établissements hospitaliers : Les vaccins sont livrés à 100 établissements hospitaliers que nous équipons pour stocker les vaccins à  – 80°C. Ces établissements hospitaliers fournissent les vaccins aux structures accueillant des personnes âgées qui leur sont adossées.

Le circuit logistique a été testé le 22 décembre 2020 à travers une « opération à blanc ».

Comment sont surveillés les vaccins contre la COVID-19?

Dans le cadre de la campagne nationale de vaccination contre la COVID-19, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) met en place un dispositif spécifique de surveillance renforcée des effets indésirables des vaccins anti-Covid-19 sur le territoire français. Ce dispositif s’intègre dans le plan de gestion des risques  coordonné par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA). 

En collaboration avec les centres régionaux de pharmacovigilance, une enquête sera menée pour surveiller en temps réel le degré/profil de sécurité des vaccins. En complément, des études seront conduites sur l’ensemble de la population ciblée par la vaccination afin de mesurer les risques de survenue d’évènements indésirables graves à la suite de la vaccination.

Sur signalement-sante.gouv.fr, les professionnels de santé ou les usagers peuvent signaler tout effet indésirable à la suite d’une vaccination. Un comité de suivi hebdomadaire vaccins COVID-19 suit les actions mises en place dans le cadre du dispositif renforcé de surveillance. A l’issue de chaque comité de suivi, l’ANSM publie sur son site internet le rapport de pharmacovigilance, les chiffres clés et les résultats.

Des études pharmaco-épidémiologiques mises en place par le GIS EPI-PHARE (ANSM-CNAM) permettront de mesurer les risques de survenue d’événements indésirables post vaccinaux graves à l’échelle de l’ensemble de la population en France. Grâce à la mise en œuvre d’études basées sur une approche populationnelle comparative, les informations qui en seront issues seront complémentaires de celles obtenues par le système de pharmacovigilance.

Des cohortes observationnelles et des études mises en place par l’INSERM viseront à approfondir les connaissances et évaluer l’impact, en vie réelle, de la vaccination COVID-19, plus spécifiquement sur l’infection et la gravité de la maladie, les séquelles, la capacité à provoquer une réponse immunitaire suffisante, les évènements indésirables et l’acceptabilité de la vaccination. Elles permettront également de comparer l’impact de la vaccination en fonction des vaccins reçus et de la population vaccinée.

Enfin, un suivi de l’efficacité vaccinale sera mis en place par Santé publique France, en lien avec les centres nationaux de référence (CNR).

Qui sera responsable en cas d'effet secondaires graves post vaccination COVID?

La campagne de vaccination va être lancée par un décret, pris sur le fondement de l’article L 3131-15 su code de la santé publique et qui sera publié immédiatement après l’avis de la Haute autorité de santé. Cet article offre aux personnes vaccinées comme aux professionnels de santé la même sécurité que celle qui est prévue pour les vaccinations obligatoires.

Cela signifie que les personnes vaccinées pourront voir réparés leurs dommages par la solidarité nationale sans avoir à prouver de faute ou de défaut du produit, et que les professionnels de santé qui vaccineront ne verront pas leur responsabilité recherchée, sauf faute caractérisée.

En conséquence, la réparation intégrale des accidents médicaux imputables à des activités de soins réalisées au titre de la campagne sera prise en charge par la solidarité nationale à travers l’Office nationale d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).

La responsabilité des médecins ne pourra pas être engagée au motif qu’ils auront délivré une information insuffisante aux patients sur les effets indésirables méconnus à la date de vaccination. En outre, pour qualifier une éventuelle faute caractérisée, le juge tiendrait compte de l’urgence qui préside au déploiement des vaccins ainsi que les circonstances.