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Choléra

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Maladie du péril fécal pouvant être prévenue par l’hygiène, le choléra reste un problème de santé publique majeur dans de nombreuses régions du monde, surtout pour les populations vivant dans la misère et le sous-développement. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il y a chaque année 1,3 à 4 millions de cas de choléra, et 21 000 à 143 000 décès dus à cette maladie dans le monde.
intestins vibrions

Le choléra est une maladie infectieuse aiguë strictement humaine, due aux souches de Vibrio cholerae du sérogroupe O1 ou O139 qui produisent une puissante entérotoxine thermolabile. La transmission de Vibrio cholerae O1 ou O139 nécessite la consommation d’aliments ou d’eau contaminés, ou encore un contact direct et étroit avec un malade. Contrairement à une notion communément répandue, le vibrion responsable du choléra est très peu transmissible lorsque les règles d’hygiène de base sont respectées. La chloration adaptée de l’eau et les mesures d’assainissement et d’hygiène de base suffisent généralement à prévenir les contaminations.

Clinique

La toxine cholérique produite par les souches de Vibrio cholerae du sérogroupe O1 ou O139 provoque une diarrhée aqueuse profuse entraînant une déshydratation dont l’intensité conditionne le pronostic vital. Dans les formes sévères, le malade peut perdre jusqu’à trente litres d’eau par vingt-quatre heures.

Sans traitement, la déshydratation entraîne la mort par collapsus, risque persistant deux à trois jours avant que la diarrhée et les vomissements ne cessent.

La transmission est directe et manuportée, de personne à personne, ou indirecte, par l’eau ou les aliments souillés. Une réhydratation rapide est le traitement essentiel.

Épidémiologie

Le choléra est officiellement endémique dans une trentaine de pays répartis en Afrique intertropicale, Yémen, sous-continent indien, Asie du Sud-Est continentale et île d’Hispaniola. Il s’y transmet de façon sporadique ou par flambée/épidémie saisonnière.

L’infection s’acquiert entre douze heures et cinq jours après ingestion d’un inoculum important de vibrions (de l’ordre de 1011 CFU chez le volontaire sain). Chez les personnes traitées par anti-acides, cet inoculum n’est pas réduit par l’acidité gastrique et l’infection s’acquiert pour des doses infectantes environ 50% moins élevées. Les selles "eau de riz" contiennent environ 108 CFU/ml qui se multiplient rapidement.

Les zones classiquement à risque d’épidémies de choléra sont les lieux de vie denses avec des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement absents ou défaillants comme les bidonvilles périurbains, les camps de réfugiés associés à des déplacements de populations importants, comme les crises humanitaires les génèrent.

Au niveau mondial, la lutte contre le choléra repose sur l’utilisation de vaccins anticholériques oraux sûrs et l’amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement dans les zones connues pour être à haut risque.

En France, le choléra est une maladie à déclaration obligatoire (DO). Les critères de notification sont cliniques et bactériologiques. Tout isolat de Vibrio cholerae doit être envoyé au Centre national de référence (CNR) de l’institut Pasteur pour typage et confirmation du diagnostic microbiologique.

Le vaccin contre Le choléra

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Dès 1973, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a demandé que la vaccination contre le choléra ne soit plus exigée d’aucun voyageur.

La prescription du vaccin n’est pas recommandée pour les voyageurs chez lesquels le respect des mesures d’hygiène (hygiène alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des préventions.

Elle peut être recommandée pour les personnels  devant intervenir auprès de malades, en situation d'épidémie et chez les personnels déployés dans le cadre de mandats ONU dans les pays où le choléra est présent.

SCHÉMA DE VACCINATION

Primovaccination

Pour les adultes et les enfants de six ans et plus : deux doses par voie orale à intervalle d'au moins une semaine

Pour les enfants de deux à six ans : trois doses par voie orale à intervalles d'au moins une semaine.

Si plus de six semaines se sont écoulées entre les doses, la primovaccination doit être recommencée.

L'immunisation doir être terminée au moins une semaine avant l'exposition éventuelle.

Le vaccin contre le choléra Dukoral® a été administré à des enfants âgés entre 1 et 2 ans dans le cadre d’études portant sur la tolérance et l’immunogénicité, mais l’efficacité protectrice n’a pas été étudiée dans de ce groupe d’âge.  Le vaccin n'a pas d'AMM chez les moins de deux ans.

Rappel 

Pour les adultes et les enfants de six ans et plus : une seule dose est recommandée dans les deux ans.

Pour les enfants de deux à six ans : une dose dans les six mois.

Si moins de deux années se sont écoulées depuis la dernière vaccination chez l'adute et moins de six mois chez l'enfant de deux à six ans, une seule dose de rappel est nécessaire.

Si plus de deux années se sonr écoulées (plus de sixc mois chez l'enfatn de deux à six ans), la primovacconation doit être renouvelée.

L’efficacité du vaccin contre le choléra a été évaluée dans le cadre de trois essais cliniques randomisés, en double aveugle contre placebo, menés au Bangladesh (région endémique) et au Pérou (région non endémique).

Dans l’essai mené au Bangladesh, portant sur 89152 sujets âgés de 2 à 65 ans, trois doses ont été administrées à six semaines d’intervalle ; l’efficacité protectrice analysée per protocole de Dukoral® dans la population globale pour les six premiers mois de suivi était de 85% (intervalle de confiance 95% : 56-95). La durée de protection du vaccin différait selon l’âge et durait six mois chez les enfants et deux ans chez les adultes.

Dans le deuxième essai réalisé au Pérou chez des recrues militaires, après deux doses de vaccin, l’efficacité protectrice à court terme contre le choléra analysée per protocole était de 85% (IC 95% : 36-97).

Le troisième essai, réalisé au Pérou, n’a pu démontrer d’efficacité protectrice contre le choléra au cours de la première année. Après l’administration d’une dose de rappel dix à douze mois après la primovaccination, l’efficacité protectrice au cours de la deuxième année était de 60,5% (IC 95% : 28-79).

L’efficacité protectrice du vaccin contre le choléra n’a pas été étudiée après l’administration de doses de rappel.

Le seul vaccin contre le choléra disponible en France (Dukoral®) confère une protection spécifique contre le Vibrio cholerae sérogroupe O1. L’immunisation ne protège pas contre le Vibrio cholerae sérogroupe O139 ou les autres espèces de vibrions.

On ne dispose que de données très limitées sur l’efficacité protectrice du vaccin chez les sujets âgés de 65 ans et plus.

Chez les sujets infectés par le VIH, les données sur l’immunogénicité et la tolérance du vaccin sont limitées. L’efficacité protectrice du vaccin n’a pas été étudiée.

Dans tous les cas, le vaccin n’assure pas une protection complète et il est important d’appliquer les mesures de protection habituelles pour éviter de contracter le choléra.

Un seul vaccin est disponible en France sous le nom de Dukoral®. Il est constitué de Vibrio cholerae O1 (biotype classique et El Tor, sérotypes Inaba et Ogawa) tués par la chaleur ou par le formol, et de la sous-unité B de la toxine cholérique obtenue par recombinaison génétique (vaccin WC/rBS pour Whole cell/recombinant B subunit).

Nom commercial*

Dukoral®

Maladies
concernées

Choléra

Type de vaccin Monovalent
Pour qui ? Enfants de plus de 2 ans, adultes
Remboursement** Non remboursé
Nom
commercial*		 Maladies
concernées		 Type
de vaccin		 Pour qui ? Remboursement

Dukoral®

Choléra

Monovalent Enfants de plus de 2 ans, adultes Non remboursé

*Cliquer sur le nom du vaccin pour obtenir son prix et plus d’informations.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des contre-indications.

Le vaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité aux substances actives ou à l’un ou l’autre des excipients.

L’administration de Dukoral® doit être différée chez les sujets présentant un trouble gastro-intestinal aigu ou une maladie fébrile aiguë.

Il convient de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ce vaccin, disponible sur le site de la base de données publique des médicaments, pour connaître l’ensemble des effets indésirables.

Lors d’une étude clinique randomisée et contrôlée, menée chez des voyageurs finlandais au Maroc, des symptômes gastro-intestinaux de type diarrhée ou douleur abdominale ont été rapportés dans les trois jours suivant l’ingestion du vaccin (n = 307) ou d’un placebo (n = 308), avec une fréquence similaire chez les deux groupes (24% vs 33%).

Aucun effet indésirable sérieux n’aurait été signalé jusqu’à ce jour.

Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance correspondant au lieu d’exercice du médecin traitant/spécialiste du patient.

Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent également signaler, en quelques clics, aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé.

Le vaccin est prescrit et administré par un médecin.

L’administration se fait par voie orale. Le vaccin se présente sous la forme d’une suspension vaccinale à mélanger à une solution tampon (bicarbonate de sodium) avant ingestion, la sous-unité B étant rapidement dénaturée par l’acidité gastrique. Une fois les granulés effervescents dissous dans l’eau et le vaccin en suspension ajouté, le mélange doit être bu dans les deux heures qui suivent.

Les aliments ou les boissons augmentent la production d’acide dans l’estomac pouvant ainsi diminuer l’effet du vaccin. Il faut donc éviter de manger et de boire une heure avant et une heure après l’administration du vaccin.

L’administration orale d’autres vaccins et médicaments doit être évitée une heure avant et une heure après la vaccination.

Le vaccin doit être conservé entre +2°C et +8°C et ne doit pas être congelé.

À savoir
Afin de savoir s’il existe des difficultés d'approvisionnement de vaccins, consultez la rubrique dédiée sur le site Internet de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Administration avec d’autres vaccins

L’administration concomitante d’un vaccin contre la fièvre jaune et de Dukoral® n’interfère pas sur la réponse immunitaire induite par le vaccin contre la fièvre jaune : les réponses immunitaires induites par Dukoral® n’ont pas été étudiées. Aucun autre vaccin/médicament, y compris le vaccin poliomyélitique oral et les antipaludiques, n’a été administré concomitamment au Dukoral® dans le cadre d’études cliniques.

Vaccination et don du sang

Le don du sang est autorisé après la vaccination contre le choléra (WC/rBS). 

Attention, le don du sang est contre-indiqué en cas de vaccination contre le choléra avec le vaccin CVD 103-HgR depuis moins de quatre semaines.

Épidémiologie/Couverture vaccinale

  • Azman A.S., Rudolph K.E., Cummings DA, Lessler J. The incubation period of cholera: a systematic review. Journal of Infection. 2013; 66(5): p. 432-438.
  • Kaper J.B., Morris J.G. Jr., Levine M.M. Cholera. Clinical Microbiol ogy Reviews. 1995; 8(1): p. 48-86.

Recommandations générales

Epidémiologie

Efficacité/impact