L’immunodépression caractérise l’état d’une personne dont le système immunitaire est défaillant ; elle est la conséquence de pathologies innées (déficit immunitaire primitif) ou acquises (telle que l’infection par le VIH) ou d’un traitement (la corticothérapie ou les traitements immunosuppresseurs).

La tolérance et l’efficacité des vaccins chez les personnes immunodéprimées sont conditionnées par la nature et l’intensité de l’immunodépression, qui sous-tend la fréquence du risque infectieux et sa gravité.

Les personnes immunodéprimées ou aspléniques sont exposées à un risque accru d’infections sévères responsables d'une morbidité et d'une mortalité importantes. La vaccination en cas d'immunodépression présente certaines particularités qui justifient des recommandations spécifiques :

• le risque de survenue de maladie vaccinale après vaccination par vaccins vivants atténués contre-indique de principe l'utilisation de ces vaccins chez l'immunodéprimé ; cependant, ces vaccins peuvent être envisagés dans certaines situations et au cas par cas, après avoir confronté le risque de la vaccination d’une part, et le risque de la maladie infectieuse que l’on cherche à prévenir d’autre part ;
• la diminution de l'immunogénicité des vaccins pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers ;
• un risque accru pour certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spécifiques.

Il est possible de distinguer deux types de déficit immunitaire : les déficits immunitaires héréditaires et les déficits immunitaires secondaires ou acquis (infection par le VIH, transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie et autres). Le déficit immunitaire est souvent difficile à quantifier et peut concerner l’immunité humorale et/ou cellulaire selon la situation clinique.

En dehors de l’infection par le VIH, les données disponibles concernant la vaccination des personnes immunodéprimées sont très peu nombreuses (peu de publications, peu d’études spécifiques) en ce qui concerne l’immunogénicité, l’efficacité clinique, la tolérance et l’impact sur la maladie sous-jacente. Dans un grand nombre de situations, les considérations théoriques priment, et les recommandations reposent sur des avis d’experts.

Enfin, il convient de rappeler l'importance de la vaccination de l'entourage, y compris des personnels de santé en contact avec des personnes immunodéprimées car elle contribue à la protection de ces personnes.

Les vaccins vivants atténués

En général, les personnes immunodéprimées ou dont le statut immunitaire est douteux, ne doivent pas recevoir de vaccins vivants atténués, viraux ou bactériens, en raison du risque de survenue de maladie infectieuse vaccinale.

Malgré les contre-indications ainsi que l’efficacité sub-optimale des vaccinations chez les patients immunodéprimés, certains patients peuvent bénéficier au cas par cas (analyse du ratio bénéfice/risque de la vaccination versus risque de la maladie) de vaccinations particulières, dont des vaccins vivants, possiblement en ciblant des intervalles de temps où l’immunodépression est moindre.

Les vaccins inactivés/subunitaires et l’immunisation passive

L’administration de vaccins inactivés ou subunitaires et d’immunoglobulines doit être effectuée de façon systématique, à partir des recommandations spécifiques pour les patients immunodéprimés car le risque d’effets indésirables n’est pas augmenté dans cette population.

Le seul risque est celui d’une réponse immunitaire diminuée, ce qui est fréquent en cours d’immunodépression et qui peut donc nécessiter, pour améliorer l’immunogénicité, des schémas de vaccination intensifiés.

La capacité de développer une réponse correcte dépend du type et de la date de survenue de l’immunodépression. Pour certains vaccins, le dosage des anticorps sériques protecteurs peut être proposé quatre à six semaines après la vaccination pour vérifier l’existence d’une réponse immune à la vaccination et éventuellement proposer des doses supplémentaires de vaccin, notamment dans le cadre de la vaccination contre l’hépatite B.

En particulier, le vaccin inactivé contre la grippe saisonnière doit être administré rigoureusement chaque année, à partir de l’âge de 6 mois et au début de la saison grippale.

La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque est fortement recommandée pour les populations pédiatriques mais aussi adultes d’immunodéprimés, d’autant plus qu’il existe un vaccin polysaccharidique conjugué qui a fait preuve d’une meilleure immunogénicité par rapport au vaccin polysaccharidique seul.

Il est également recommandé de maintenir les rappels diphtérie-tétanos-poliomyélite avec un intervalle raccourci de dix ans.

Par ailleurs, dans certaines situations ou l’immunogénicité est diminuée, la forme clinique sévère ou encore si la vaccination n’est pas recommandée (vaccin vivant, par exemple), une prophylaxie par immunoglobulines pourra être envisagée.

Problématique des « non-répondeurs » en clinique

La problématique des « non-répondeurs » ne se pose que dans des populations à risque d’exposition et/ou à risque de non-réponse comme les personnes immunodéprimées, pour lesquelles le dosage des anticorps anti-HBs doit être réalisé à l’issue du schéma vaccinal.

En dehors de ces situations, il n’y a pas d’indication à contrôler le titre des anticorps anti-HBs après vaccination.

Il faut s’être assuré de l’absence de portage chronique par la recherche de l’AgHBs et des anticorps anti-HBc.

Populations concernées

Un contrôle de l’immunité après vaccination est recommandé pour :

• les personnes qui, dans le cadre d’activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques ;
• les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux...) ;
• les personnes candidates à une greffe d’organe, de tissu ou de cellules ;
• les partenaires sexuels d’une personne infectée par le virus de l’hépatite B ;
• les personnes immunodéprimées (Y compris les personnes VIH +).

Conduite à tenir devant un non-répondeur

La non-réponse à la vaccination contre l’hépatite B est définie par un titre d’Ac anti-HBs < UI/l 4 à 8 semaines après la dernière injection du schéma vaccinal complet : M6 dans le schéma à 3 dose standard ou M12 en cas de schéma à 4 doses ou de schéma accéléré.

Dans cette situation, il est recommandé de réaliser une à trois doses additionnelles de vaccin pour obtenir ce titre protecteur avec dosage des Ac anti-HBs après chaque injection, sans dépasser un total de six injections. Une étude a montré que chez la personne immunocompétente, une réponse est obtenue dans 38 % des cas après une dose supplémentaire, dans 75 % des cas après 3 doses supplémentaires.

Une autre étude a montré que des injections de vaccin combiné VHB/VHA à double dose pouvaient induire un taux protecteur d’Ac anti-HBs chez respectivement 59 % et 95 % des 44 patients non-répondeurs après une et trois injections de rappel. Toutefois, dans cette étude, en l’absence de groupe contrôle, il n’est pas possible de dire si la réponse obtenue est liée à la double dose du vaccin hépatite B, à un effet « adjuvant » du vaccin de l’hépatite A sur la réponse à l’AgHBs ou à une combinaison des deux.

En pratique, il est cependant fréquent que des personnes soient considérées comme « non répondeuses» car le dosage des Ac anti-HBs a été fait à distance du schéma vaccinal. La réalisation d’une injection de vaccin simple dose hépatite B doit permettre d’obtenir une réponse anamnestique chez les personnes étiquetées à tort « non répondeuses »

Pour les patients pour lesquels le dosage d’Ac anti-HBs n’a pas été réalisé à l’issue du schéma vaccinal, une injection de rappel sera réalisée avec un dosage des Ac anti-HBs 4 à 8 semaines après et l’administration de doses supplémentaires si les anticorps restent inférieurs à 10 UI/l, sans dépasser 6 doses au total.

Pour en savoir plus

• Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées. Paris : HCSP, coll. Avis et rapports ; 7 novembre 2014 : 168 p.
• Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of Vaccines and Immune Globulins in Persons with Altered Immunocompetence. MMWR April 09 1993 ; 42(RR-04).
• French N., Gordon S.B., Mwalukomo T., White S.A., Mwafulirwa G., Longwe H., et al. A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults. The New England Journal of Medicine, 2010 ; 362(9) : p. 812-822.