Les hémopathies regroupent un ensemble de pathologies, qui comprennent :
- les hémopathies aiguës avec notamment les leucémies aiguës et les lymphomes ;
- les hémopathies chroniques dont les myélomes, les myélodysplasies, les anémies réfractaires, les leucémies chroniques, etc.
Leurs traitements sont multiples et leurs conséquences diverses en termes de vulnérabilité aux infections et de dépression immunitaire induite.
Les traitements immunosuppresseurs peuvent être administrés oralement (chimiothérapie par voie orale combinée à une corticothérapie) ou sous forme de protocoles thérapeutiques lourds par voie veineuse (chimiothérapie, auto ou allogreffe de moelle par exemple).
Patients greffés de cellules souches hématopoïétiques
Généralités
Les greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont suivies d’une perte des divers constituants de l’immunité spécifique (lymphocytes T et B) nécessaires à l’induction d’une réponse vaccinale ou au maintien de la mémoire immunitaire vaccinale, induisant un déficit immunitaire prolongé. La reconstitution immunitaire après greffe est généralement lente. Les lymphocytes T sont présents à des taux très bas au cours des trois premiers mois post-greffe.
La reconstitution se fait de façon ordonnée impliquant d’abord les lymphocytes T CD8, puis T CD4 avec des taux de CD4 généralement inférieurs à 200/mm3. Cette déplétion T CD4 est influencée par le type de greffe (plus sévère et plus prolongée en cas de greffe allogénique), l’âge du receveur, le type et l’âge du donneur (moelle osseuse hématopoïétique versus sang placentaire ; donneur apparenté versus donneur volontaire) et la présence d’une réaction du greffon contre l’hôte (GVH).
Dans le cadre de la greffe allogénique et chez les patients âgés de moins de 18 ans, les taux de lymphocytes T CD4 dépassent 200/mm3 après six à neuf mois (trois à six mois lors des greffes géno-identiques), mais ce délai peut atteindre deux ans chez les adultes, voire plus en cas de GVH chronique (cGVH).
Les cellules T naïves nécessaires à l’induction de nouvelles réponses vaccinales ne sont détectables qu’après plusieurs mois, plus précocement chez l’enfant, plus tardivement chez l’adulte et fonction des antécédents de chimiothérapie éventuels (si greffe pour hémopathie maligne).
Les lymphocytes B, absents pendant les trois premiers mois post-greffe, voire six mois en cas de traitement additionnel par rituximab, requièrent environ un an pour se reconstituer.
Vaccinations
Les patients ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques sont considérés comme naïfs par rapport aux antigènes vaccinaux. Ils doivent donc être vaccinés avec les schémas de primovaccination. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant au moins deux ans après la greffe voire davantage en cas de réaction du greffon contre l’hôte.
Vaccinations prioritaires
Les vaccinations à réaliser en priorité dans l’année suivant la greffe de CSH sont les vaccinations contre les infections à pneumocoque et Haemophilus influenzae b, méningocoques ACYW et B et la vaccination antigrippale inactivée.
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Vaccination contre la fièvre jaune
Pour les patients habitant dans une zone d’endémie, la vaccination contre la fièvre jaune peut être pratiquée après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel et au plus tôt vingt-quatre mois après la greffe de CSH, en l’absence de traitement immunosuppresseur depuis au moins trois mois et en l’absence de GVH.
Vaccination contre le rotavirus
Ce vaccin est contre-indiqué, y compris pour l’entourage.
Vaccination contre la tuberculose
Le BCG est contre-indiqué de façon définitive.
Patients présentant une hémopathie hors greffe de cellules souches hématopoïétiques
Les recommandations de vaccinations spécifiques chez les personnes traitées pour hémopathies hors greffe de cellules souches hématopoïétiques sont également abordées dans les textes Patient traité par chimiothérapie et Patient traité par immunosuppresseurs.
La vaccination de l’entourage est un enjeu important pour protéger ces patients qui ne peuvent pas toujours bénéficier d’une vaccination préventive.
Pour en savoir plus
- Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées. Paris : HCSP, coll. Avis et rapports ; 7 novembre 2014 :168 p.
- Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Infections à pneumocoques : recommandations vaccinales pour les adultes. Avis du HCSP. Mis à jour le 27/11/2017.