Patient vivant avec le VIH

La vaccination des adultes infectés par le VIH

Les personnes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral développent progressivement une altération de leur immunité, dont le fait le plus marquant est une profonde lymphopénie T CD4+. De ce fait, elles présentent une sensibilité accrue à de nombreuses infections, et ce d’autant plus que la lymphopénie est profonde. Pour certaines de ces infections, il existe une prévention par la vaccination (pneumocoque, varicelle, Covid-19 et grippe notamment). Ces personnes sont également à risque plus élevé d’autres infections transmissibles lors de rapports sexuels (virus de l’hépatite B et de l’hépatite A, papillomavirus) et de leurs complications, pour lesquelles il existe également une prévention vaccinale.

Pour les autres maladies à prévention vaccinale (tétanos, etc.), le risque est identique à celui couru par la population générale (en dehors de la tuberculose).

De manière générale, concernant la vaccination de ces personnes, certains éléments doivent être pris en compte :

la réponse immunitaire est moins bonne que celle des personnes non infectées, en particulier lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 500/mm³, et a fortiori à 200/mm³, et/ou lorsque la charge virale VIH plasmatique est détectable. On recommande donc d’administrer les vaccins chez les patients dont les CD4 sont supérieurs à 200/mm³ et dont la charge virale est indétectable (sauf pour le vaccin contre la grippe saisonnière). La durée de la protection peut être plus courte que dans la population générale ;
l’administration d’un vaccin non vivant n’est jamais délétère si les lymphocytes T CD4 sont supérieurs à 200/mm³ (il a été évoqué que cela pourrait entraîner une augmentation transitoire et limitée de la charge virale, mais sans conséquence clinique péjorative) ;
le BCG est contre-indiqué, quel que soit le taux de lymphocytes T CD4 ;
les autres vaccins vivants atténués sont contre-indiqués tant que le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm³ (comme dans toutes les situations de déficit de l’immunité cellulaire).

Tableau des recommandations vaccinales chez les personnes infectées par le VIH : vaccins vivants atténués.

Vaccins vivants atténués
	Indications / Recommandations
BCG	Contre-indiqué, quel que soit le taux de CD4.
Zona (utilisation du Shingrix uniquement)	Personnes de 18 ans et plus : 2 doses, espacées de 2 mois (6 mois maximum).
Fièvre jaune	Obligatoire pour les résidentes du département de la Guyane en l'absence de CI : 1 dose. Contre indiqué si : CD4<25% (nourrisson de moins de 12 mois) CD4<20% (nourrisson et enfant entre 12 et 35 mois) CD4<15% (enfant entre 36 et 59 mois) CD4<200/mm3 (Au-delà de 5 ans).
ROR	Contre indiqué si : CD4<25% (nourrisson de moins de 12 mois) CD4<20% (nourrisson et enfant entre 12 et 35 mois) CD4<15% (enfant entre 36 et 59 mois) CD4<200/mm3 (Au-delà de 5 ans) Lorsque les taux de CD4 autorisent la vaccination : Nourrisson entre 12 et 24 mois : 1ère dose à 12 mois, 2ème dose entre 16 et 18 mois. Adulte et enfant de plus de 2 ans : vaccination des sujets non immuns (sérologie systématique), 2 doses de ROR à au moins un mois d’intervalle. Femme en âge de procréer : vaccination des femmes non immunisées contre la rubéole (sérologie préalable) si immunisée contre la rougeole : 1 dose de ROR non immunisée contre la rougeole : 2 doses de ROR Précautions : vérifier l’absence de grossesse et contraception pendant 2 mois après vaccination.
Varicelle	Contre indiquée si : CD4<25% (nourrisson de moins de 12 mois) CD4<20% (nourrisson et enfant entre 12 et 35 mois) CD4<15% (enfant entre 36 et 59 mois) CD4<200/mm3 (Au-delà de 5 ans) Lorsque les taux de CD4 autorisent la vaccination : Adolescent et adulte (sérologie systématique) : 2 doses espacées de 4 à 8 semaines Femmes en âge de procréer : la grossesse doit être évitée dans les 2 mois suivant la vaccination.
Pour tous les vaccins vivants	Vaccination après que la charge virale VIH plasmatique ait été rendue indétectable sous antirétroviraux (sauf pour le BCG et le vaccin contre le zona qui restent contre-indiqués).

Tableau des recommandations vaccinales chez les personnes infectées par le VIH : vaccins inactivés.

Vaccins inactivés
	Indications / recommandations
dTcaP*/dTP	Schéma renforcé chez le nourrisson : Primovaccination à 3 doses (M2, M3, M4) et rappel à 11 mois. Rappel à 6 ans (DTCaP), 11-13 ans (dTcaP), 25 ans (dTcaP) puis tous les 10 ans (dTP)
Hépatite B	Recommandé pour tous les patients n’ayant aucun marqueur sérologique du VHB : Enfant non antérieurement vacciné : 2 injections espacées d’un mois, rappel 6 à 12 mois plus tard. Adulte non antérieurement vacciné : 3 injections à 40g d’antigènes (double dose d’Engerix B20) espacées d’un mois, 4ème dose, 6 mois après la première dose. Réaliser un contrôle d’anticorps anti-HBs après vaccination et une fois/an, injection de rappel si AC anti-HBs<10 UI/mL.
Hépatite A	Indiqué chez le patient non immunisé si facteurs de risque (infection VHB ou VHC, maladie chronique du foie, HSH, voyageurs en zone d’endémie). Réaliser un contrôle d’anticorps anti-VHA (IgG) 1 à 2 mois après la 2ème injection.
Pneumocoque	Schéma renforcé chez le nourrisson : Primovaccination à 3 doses avec le vaccin conjugué 15-valent (VPC15 si disponible) ou le vaccin conjugué13-valent (VPC13) à M2, M3, M4 et rappel à 11 mois. Enfants (de 2 ans à 5 ans), adolescents (de 5 ans à 17 ans) et adultes âgés de 18 ans et plus : voir tableau page maladie.
Méningocoque C	Nourrisson : 1 dose à 5 mois, rappel à 12 mois. Au-delà de 12 mois et jusqu’a 24 ans: 2 injections espacées de 6 mois. Adolescent : Une dose de vaccin ACWY donnée à 11-14 ans.
HPV (Papillomavirus humain)	Chez les filles dès l’âge de 11 ans jusqu’à 19 ans révolus. Chez les garçons dès l’âge de 11 ans et jusqu’à 19 ans révolus (26 ans pour les HSH^**).
Grippe saisonnière (vaccin injectable)	Recommandé lors de la campagne de vaccination : 1 dose annuelle chez l’adulte, 2 doses chez l’enfant de 6 mois à 9 ans selon l’AMM du vaccin considéré
Pour tous sauf le vaccin anti-grippal	Vaccination après que la charge virale VIH plasmatique ait été rendue indétectable sous antirétroviraux et avec un taux de CD4 supérieur à 200/mm³.
Covid-19	Une dose de vaccin, au moment de la campagne vaccinale annuelle, en respectant un délai d’au moins 3 mois depuis la dernière injection/infection. Pour les sujets immunodéprimés, quel que soit leur âge : une dose supplémentaire de vaccin au printemps, en respectant un délai d’au moins 3 mois après la dernière injection/infection.

^{* Diphtérie-tétanos-polio-coqueluche acellulaire.}
^{** Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.}

La vaccination des enfants infectés par le VIH

Les enfants infectés par le VIH sont vaccinés selon le calendrier habituel, à l’exception du BCG qui reste contre-indiqué. Les enfants nés depuis le 1^er janvier 2018 doivent être à jour de leurs vaccinations pour être admis en collectivité, sauf contre-indication médicale reconnue.

Les vaccins vivants atténués anti-rougeole, rubéole, oreillons et varicelle ne sont contre-indiqués qu’en cas de déficit immunitaire sévère (défini par un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm³ [enfants ≥ 5 ans], < 15% [enfants entre 36 et 59 mois], < 20% [enfants entre 12 et 35 mois] et < 25% [nourrissons de moins de 12 mois]).

BCG

Le BCG est définitivement contre-indiqué, quel que soit l’état immunitaire de l’enfant, compte tenu du risque potentiel du développement d’une « bécégite » même à distance de la vaccination. Si le risque de tuberculose est important dans l’entourage du nouveau-né, l’avis sur la conduite à tenir d’une équipe pédiatrique spécialisée doit être impérativement requis.

Fièvre jaune

La vaccination contre la fièvre jaune peut être réalisée chez les enfants infectés par le VIH selon ses indications habituelles, à la même condition (taux de CD4 suffisant - cf voir plus haut).

Pneumocoque

L’incidence importante des infections à pneumocoque justifie la recommandation d’une vaccination systématique avec le vaccin anti-pneumococcique conjugué à 13 valences (Prevenar 13^®) ou 15 valences quand il sera disponible.

La vaccination contre les infections à pneumocoque est obligatoire pour les enfants nés depuis le 1^er janvier 2018.

Rotavirus

Le vaccin ne doit pas être administré aux enfants présentant une immunodépression connue ou suspectée (dont une infection par le VIH), en raison du risque de survenue de cas sévères de gastro-entérite aiguë à souche vaccinale de rotavirus dans cette population, ces patients ayant par ailleurs un risque de portage pendant plusieurs mois de la souche vaccinale dans les selles.

Vaccins Hexavalents (DTPC-Hib-HBV)

En ce qui concerne la primovaccination par un vaccin hexavalent (DTPC-Hib-HBV), le schéma est renforcé : trois injections à un mois d’intervalle dès 2 mois, puis rappel à 11 mois. Les enfants nés depuis le 1^er janvier 2018 doivent être à jour de leurs vaccinations pour être admis en collectivité sauf contre-indication médicale reconnue.

Méningocoque C/Grippe

La vaccination anti-méningococcique C (une injection à l’âge de 5 mois, puis de 12 mois) et contre la grippe (tous les ans à partir de l’âge de 6 mois) sont également recommandées.

La vaccination contre les infections à méningocoque C est obligatoire pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 selon le calendrier des vaccinations en vigueur.

Varicelle

Comme dans la population pédiatrique générale, la vaccination contre la varicelle n’est pas recommandée de façon systématique chez l’enfant infecté par le VIH. Si une indication de vaccin est présente, il est conseillé de prendre l’avis d’une équipe pédiatrique spécialisée.

Infections à papillomavirus humain (HPV)

Le vaccin contre les infections à papillomavirus doit être administré aux jeunes filles selon les recommandations accompagnant l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Il est également recommandé de vacciner contre les infections à papillomavirus dès l’âge de 11 ans et avant l’âge de 19 ans révolus tous les garçons infectés par le VIH – cette limite étant étendue jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes – en utilisant le vaccin quadrivalent.

Covid-19

La vaccination contre la Covid-19 est recommandée à partir de 6 mois lors des campagnes annuelles de vaccination de printemps et d’automne.

Pour les enfants nés de mère infectée

Le calendrier vaccinal en vigueur doit être appliqué sans délai, excepté pour le BCG et les vaccins viraux vivants. Les enfants nés depuis le 1^er janvier 2018 doivent recevoir les vaccinations obligatoires et être à jour de leurs vaccinations pour être admis en collectivité, sauf contre-indication médicale reconnue.

Le BCG doit être décalé après le diagnostic de non-contamination (affirmée après deux mesures négatives de la charge virale plasmatique, dont une au moins un mois après l’arrêt de la prophylaxie post-natale de l’enfant, quelle que soit sa durée). Si l’enfant n’est pas infecté, le BCG peut être normalement appliqué s’il appartient à un groupe à risque.

Pour les autres vaccins vivants atténués, il faut également attendre que le statut de l’enfant (infecté ou non) soit connu. Si l’enfant est infecté, la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est réalisée selon les modalités décrites plus haut.

Pour en savoir plus

Sur le même sujet

Principes immunologiques de la vaccination
Vaccins inactivés
Vaccins vivants atténués
Principes généraux